腦靜脈竇血栓形成的影像學表現及腦實質病變預測

張守華 樊紅光 常 瓊 寧培剛 齊廣昌 李永麗△

1)河南省人民醫院影像科，河南 鄭州 450003 2)滑縣同濟腦血管醫院，河南 滑縣 456400

腦靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST) 是一種特殊類型的腦血管疾病，隨著神經影像技術的進步和對該病認識的提高，其發現率和及時診斷率也逐漸提高。與動脈性卒中不同，CVST更多發生于年輕人甚至兒童，且其臨床表現復雜多樣，缺乏特征性，診斷主要依靠神經影像學檢查。本研究主要分析CVST患者的臨床和頭顱MRI表現特征，并通過臨床及影像學特征間的對比以及相關性研究，探討CVST與腦實質病變發生相關的預測因素，幫助臨床及時預防或治療嚴重腦實質損害，進一步改善患者預后。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2013-01—2019-03在河南省人民醫院確診的腦靜脈竇血栓形成患者57例，男22例，女35例，年齡15～72歲，平均35歲。臨床首發癥狀頭痛29例(47.36%)，癲癇發作11例(19.30%)，感覺變化8例(14.04%)，局灶性神經功能缺損9例(15.79%)。所有病例經典型影像學表現及治療后隨訪證實。

1．2 檢查方法 磁共振成像：采用 Siemens 3.0T超導型磁共振掃描儀，32通道相控陣標準頭顱線圈，梯度場強度為45 mT/s，梯度切換率為200 mT/(m·ms)，均行軸位及矢狀位T1WI、軸位T2WI、FLAIR、DWI、MRV；軸位T1WI：TR 250 ms，TE 2.46 ms；軸位T2WI采用快速自旋回波序列(FSE)：TR 4 000 ms，TE 108 ms；軸位T2FLAIR序列掃描：TR 8 000 ms，TE 170 ms；矢狀位T1WI：TR 115 ms，TE 2.46 ms；MRV：TR 82.15 ms，TE 9.89 ms；FOV 22 cm×22 cm，層厚5 mm，間距1.5 mm，矩陣512×512，層數18。彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)采用平面回波彌散加權序列(EPI)，TR 6 000 ms，TE 60 ms，b值分別為0和1 000 s/mm2。對比劑為Gd-DTPA，以0.1 mmol/kg體質量肘靜脈注射 Gd-DTPA，增強后行橫軸位T1WI和矢狀位T1WI掃描使用。MRV平掃檢查：在MR增強檢查前，利用三維時間飛躍法檢查。掃描參數：TR 82.15 ms，TE 9.89 ms，FA 60°，層厚2 mm，層間距0 mm。掃描矩陣256×256，FOV 220 mm×220 mm，NEX 1次，掃描時間 5 min 17 s，自顱底至頭頂覆蓋全腦，MRV據原始掃描圖像行最大強度投影三維成像(maximum intensity Projection，MIP)處理。本研究納入的硬腦膜靜脈竇有上矢狀竇(SSS)、乙狀竇(SS)、橫竇(TS)和直竇。

2 結果

2．1 靜脈竇血栓形成部位及MRI表現 靜脈竇血栓形成部位的常規MRI表現為T1WI靜脈竇走形區條狀高信號，T2WI靜脈竇流空信號消失，呈等信號或高信號。頭顱MRV表現為靜脈竇不顯影或顯影異常纖細，部分伴相應引流區域小靜脈增多紊亂(圖1A～E)。靜脈竇血栓形成的累及部位見表1。

2．2 腦實質病變 57例CVST患者中，36例(63.16%)出現腦實質病變，包括出血性腦梗死、非出血性腦梗死、腦實質血腫。腦實質病變類型及部位見表2。

圖1 上矢狀竇血栓并雙側頂葉出血A：橫斷面T2WI，雙側頂葉片狀高信號，周圍環繞略高信號(水腫)，上矢狀竇流空消失(箭頭)；B：橫斷面T2WI，雙側頂葉片狀高信號，周圍環繞略低信號(水腫)，上矢狀竇呈高信號(箭頭)；C～D：橫斷面FLAIR、DWI，雙側頂葉病灶呈混雜信號，上矢狀竇呈高信號(箭頭)；E：矢狀位MRV，上矢狀竇充盈消失Figure 1 Upper sagittal sinus thrombosis and bilateral parietal hemorrhage.A：Cross-sectional T2WI，bilateral apical high signal，surrounded by slightly higher signal (edema)，upper sagittal sinus flow disappeared (arrow)；B：transverse T2WI，double-sided apical high signal，surrounded by slightly lower signal (edema)，superior sagittal sinus with high signal (arrow)；C-D：cross-sectional FLAIR，DWI，bilateral parietal lesions showed mixed signals，Upper sagittal sinus with high signal (arrow)；E：sagittal MRV，upper sagittal sinus filling disappears

2．3 腦實質損害發生的預測因素分析 根據頭顱MRI上是否存在腦實質病變將57例CVST患者分為伴腦實質病變組(36例)和不伴腦實質病變組(21例)，2組臨床資料及靜脈竇血栓發生部位比較見表3。

表1 57例患者靜脈竇血栓發生部位Table 1 Venous sinus thrombosis in 57 patients

表2 腦實質病變類型Table 2 Types of brain parenchymal lesions

表3 伴或不伴腦實質病變患者臨床資料及靜脈竇血栓發生部位比較Table 3 Comparison of clinical data and venous sinus thrombosisin patients with or without brain parenchymal lesions

由表3可知，伴和不伴腦實質病變組患者年齡差異無統計學意義(P>0.05)；性別差異有統計學意義(P<0.05)，即伴腦實質病變組中女性比例明顯高于不伴腦實質病變組。2組患者的臨床癥狀特點均有明顯差異，伴腦實質病變組癲癇、感覺異常及局部神經功能缺損發生率均明顯高于不伴腦實質病變組(P<0.05)。伴腦實質病變組直竇血栓形成發生率明顯高于不伴腦實質病變組，差異有統計學意義(P<0.05)。因此，靜脈竇血栓伴女性、頭痛、癲癇發作、感覺和局灶性神經功能異常可作為腦實質病變的預測性因子。

3 討論

本研究旨在評價CVST患者的臨床、靜脈竇血栓影像學表現及腦實質病變的預測因素。本研究提示，女性更易發生靜脈竇血栓形成[1-2]，國外一組600例 CVST患者的研究[3]也顯示，女性CVST發病率高于男性[4]。這種性別偏差通常歸因于與性別相關的特異性風險因素，如女性存在妊娠和產后的高凝狀態以及使用口服避孕藥等風險因素[5-7]。頭痛是CVST最常見臨床表現[8-10]，疼痛機制主要可能為閉塞竇壁的神經纖維的伸展和局部炎癥以及靜脈回流障礙引起的顱內壓升高[11-13]等。本組及既往文獻報道[14]均顯示，當靜脈竇血栓繼發腦實質病變時，臨床則常以受累區域有關的神經系統體征和癥狀為突出表現[15-18]，如癲癇發作、輕偏癱和失語等局部神經功能缺損癥狀。

CVST患者靜脈竇受累部位在多數研究中均以上矢狀竇最常見，其次是橫竇[19-21]，本研究結果與以往研究不同，以橫竇和乙狀竇多見[22-24]。腦深部靜脈系統包括Galen靜脈、大腦內靜脈和直竇相對少見。靜脈竇血栓形成很易伴發嚴重的腦實質病變[25]，發生率明顯高于動脈性腦梗死，這也是影響CVST患者預后的重要因素，故對其及時預測干預具有重要臨床意義。本組57例患者伴腦實質病變36例，發生率63.16%，其中以出血性靜脈梗死最常見，其次為非出血性靜脈梗死，少部分患者也可出現腦實質出血或蛛網膜下腔出血，與以往文獻報道相仿[20，26-28]。CVST初期硬腦膜靜脈竇壓力輕度增高，此時可只有靜脈竇受累而無腦實質異常，隨著顱內壓進一步升高[29]，受累腦區可逐漸發生水腫或梗死，此時易伴腦出血[30-31]。本研究通過對伴腦實質病變和不伴在腦實質病變患者的臨床及靜脈竇血栓發生部位對比分析發現，2組性別、主要臨床癥狀及靜脈竇血栓發生部位等方面差異均有統計學意義，伴腦實質病變組女性患者發生率明顯高于不伴腦實質病變組，伴腦實質病變組臨床癥狀更易出現癲癇、感覺異常及局部神經功能缺損癥狀[32-33]，在發生部位上直竇靜脈血栓形成者更易并發腦實質病變[35]。以上結果對CVST患者腦實質病變的發生風險預測和及時治療干預均具有重要意義[35]。

CSVT是一種重要的、可治療的卒中性疾病[36-37]。MRI可敏感而準確顯示CVST靜脈竇血栓的直接征象及伴隨病變，是診斷靜脈竇血栓形成的最佳方法[38]。對CVST患者的臨床及MRI表現分析還有望預測CVST患者伴發腦實質病變發生風險。本研究顯示，女性、癲癇發作、局部神經功能缺損、直竇血栓形成與CVST患者繼發腦實質病變發生具有相關性[39-40]，可作為預測腦實質病變的影響因子[41-43]，從而為臨床診治提供幫助。