心房顫動(dòng)對(duì)不同時(shí)間窗內(nèi)急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓療效的影響

董萬(wàn)亮 白宏英 賈延劼 張塬坤 陳雪梅

1)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052 3)鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003 4)鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450001

急性缺血性腦卒中是一種由椎動(dòng)脈或頸動(dòng)脈閉塞、狹窄所引起的腦部供血不足癥狀，在患者發(fā)病早期采取有效措施以實(shí)現(xiàn)阻塞動(dòng)脈的再通，改善腦部供血是減輕患者腦部組織損傷程度、改善其預(yù)后的重要手段[1-5]。靜脈溶栓是一種常用的急性腦卒中內(nèi)科治療方法，患者發(fā)病-溶栓時(shí)間窗對(duì)溶栓治療效果的影響已在多項(xiàng)研究中得到證實(shí)[5-8]。急性腦卒中患者普遍年齡較高，易出現(xiàn)不同程度心臟功能障礙，如心房顫動(dòng)等。

心房顫動(dòng)是一種常見(jiàn)心律失常類(lèi)型，不僅會(huì)造成患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)上升，同時(shí)易引起腦卒中后出血轉(zhuǎn)化率升高。對(duì)于腦卒中合并心房顫動(dòng)者，其普遍血栓形成體積較大，且成分中存在較高比例的陳舊性組成。同時(shí)，心房顫動(dòng)所致左心房?jī)?nèi)栓子脫落可對(duì)側(cè)支循環(huán)的形成造成不利影響，因此容易導(dǎo)致溶栓后患者血管無(wú)法有效再通，對(duì)急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后造成不良影響。因此，在治療時(shí)應(yīng)綜合考慮心房顫動(dòng)因素對(duì)患者的影響，合理選擇溶栓時(shí)間窗、合并疾病與溶栓時(shí)間窗，以取得最佳治療效果[8-9]。本次研究以172例急性缺血性腦卒中患者為觀察對(duì)象，旨在分析心房顫動(dòng)對(duì)不同時(shí)間窗內(nèi)患者靜脈溶栓效果的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2017-11—2019-11鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的急性缺血性腦卒中行靜脈溶栓治療患者172例，根據(jù)發(fā)病-溶栓時(shí)間窗將其分為≤3.0 h(觀察A組)、>3.0～4.5 h(觀察B組)、>4.5 h(觀察C組)。觀察A組男33例，女17例，年齡43～85(57.9±8.5)歲；觀察B組男45例，女33例，年齡39～81(58.2±6.9)歲；觀察C組男24例，女20例，年齡50～78(59.1±7.3)歲。所有患者均明確存在心房顫動(dòng)病史，或入院后心電監(jiān)護(hù)、心電圖檢查提示心房顫動(dòng)。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥18歲；(2)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為缺血性腦卒中；(3)時(shí)間窗>4.5 h者病灶體積比≥1.2；(4)患者或其家屬完全知曉本次研究?jī)?nèi)容，且簽署知情同意書(shū)。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并顱內(nèi)出血者；(2)存在顱內(nèi)出血史，或入選前3周內(nèi)存在泌尿系統(tǒng)或胃腸系統(tǒng)出血；(3)合并嚴(yán)重臟器功能障礙者；(4)存在活動(dòng)性出血表現(xiàn)；(5)48 h內(nèi)接受過(guò)肝素治療；(6)存在心肌梗死或腦梗死病史者。

1．4 治療方法 172例患者均接受靜脈溶栓治療，選取rt-PA干粉制劑，劑量控制在0.9 mg/kg，最大劑量控制在90 mg以下。首先取總劑量的10%靜脈推注，并在60 min內(nèi)將余下90%劑量靜脈持續(xù)泵入。

1．5 觀察指標(biāo)

1．5．1 溶栓后24 h出血轉(zhuǎn)化：溶栓后24 h內(nèi)對(duì)其進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，對(duì)出血轉(zhuǎn)化情況進(jìn)行評(píng)估，包括：①出血性梗死(HI)：在梗死灶邊緣可見(jiàn)少量滲血，或梗死范圍內(nèi)存在片狀出血，未見(jiàn)占位效應(yīng)；②腦實(shí)質(zhì)出血(PH)：影像學(xué)結(jié)果中可見(jiàn)明顯的血腫形成，且存在占位效應(yīng)。

1．5．2 神經(jīng)功能：采用Rankin量表在溶栓后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估，其中mRS評(píng)分≤2分者視為神經(jīng)功能結(jié)局良好。

2 結(jié)果

2．1 不同時(shí)間窗溶栓結(jié)局 不同時(shí)間窗對(duì)患者溶栓結(jié)局的影響如表1所示，3組患者溶栓24 h后出血轉(zhuǎn)化結(jié)果、溶栓3個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能結(jié)局良好率、病死率均無(wú)明顯差異(P>0.05)。

2．2 心房顫動(dòng)對(duì)溶栓結(jié)局的影響 觀察A組中25例合并心房顫動(dòng)，觀察B組30例，觀察C組18例。

2．2．1 心房顫動(dòng)對(duì)溶栓后出血情況的影響：3組中合并心房顫動(dòng)患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化情況分析顯示，溶栓時(shí)間窗>3 h者，心房顫動(dòng)可顯著增加患者發(fā)生PH型、HI型出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 3組患者溶栓結(jié)局對(duì)比Table 1 Comparison of thrombolytic outcomes in 3 groups

2．2．2 心房顫動(dòng)對(duì)患者溶栓后神經(jīng)功能的影響：?jiǎn)我蛩胤治鲲@示，合并心房顫動(dòng)可造成溶栓時(shí)間窗≤4.5 h患者神經(jīng)功能結(jié)局不良發(fā)生率增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素分析顯示，合并心房顫動(dòng)與不同時(shí)間窗急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后神經(jīng)功能結(jié)局不良發(fā)生情況并無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 3組患者心房顫動(dòng)與患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)性分析Table 2 Correlation analysis between atrial fibrillation andhemorrhagic transformation after thrombolysis in three groups

表3 3組心房顫動(dòng)與溶栓后神經(jīng)功能結(jié)局的相關(guān)性分析Table 3 Correlation analysis of atrial fibrillation and neurological outcome after thrombolysis in three groups

3 討論

受到人口老齡化、飲食結(jié)構(gòu)變化、生活習(xí)慣等多種因素的影響，近年來(lái)我國(guó)急性缺血性腦卒中發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。靜脈溶栓是當(dāng)前急性缺血性腦卒中治療的主要方法，其療效已得到臨床普遍肯定，但仍存在一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如造成患者出血風(fēng)險(xiǎn)上升[9-15]。心房顫動(dòng)是一種常見(jiàn)心血管疾病類(lèi)型，有報(bào)道指出，合并心房顫動(dòng)可造成急性腦卒中患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，或引起預(yù)后不良[16]。WOLF等[1]研究指出，心房顫動(dòng)與缺血性腦卒中的發(fā)生之間存在密切關(guān)系，可導(dǎo)致患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。HEDLUND等[15-20]報(bào)道顯示，心房顫動(dòng)可造成患者血栓形成體積增加，并引起陳舊性比例增加。同時(shí)，心房顫動(dòng)所引起左心房?jī)?nèi)栓子脫落可造成側(cè)支循環(huán)障礙，造成在溶栓治療后血管再通不良，對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響。靜脈溶栓治療是目前臨床主要的急性缺血性腦卒中治療手段[21-25]。溶栓時(shí)間窗對(duì)急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的影響已在大量研究中得到討論，但心房顫動(dòng)對(duì)此類(lèi)患者溶栓時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓效果的影響研究較少。

出血轉(zhuǎn)化指的是患者在出現(xiàn)腦組織缺氧、缺血等癥狀后出現(xiàn)的繼發(fā)性出血，與血腦屏障破壞、組織灌注受損、細(xì)胞代謝障礙等多種因素有關(guān)[26-28]。其中，出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)同患者腦組織缺血缺氧程度呈正相關(guān)[29]。ECASS Ⅱ建議將溶栓后出血轉(zhuǎn)化分為PH型和HI型，其中PH型同靜脈溶栓有關(guān)，HI型與早期腦組織缺血性改變、神經(jīng)功能缺損程度有關(guān)[30]。FINOCCHI等[31]研究認(rèn)為，溶栓后出血轉(zhuǎn)化類(lèi)型可作為卒中患者預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，其中PH型提示患者存在大面積梗死和較差預(yù)后。本次研究中，合并心房顫動(dòng)的急性缺血性腦卒中患者中，溶栓時(shí)間窗>3.0～4.5 h者其PH型出血轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，但對(duì)于溶栓時(shí)間≤3.0 h者并無(wú)明顯影響，與MOURAND等[32]報(bào)道中的結(jié)論基本一致，表明對(duì)于溶栓時(shí)間>3.0～4.5 h的卒中患者，心房顫動(dòng)可造成患者溶栓后出現(xiàn)大面積梗死和預(yù)后變差。需要注意的是，超時(shí)間窗溶栓治療的臨床價(jià)值尚存在一定爭(zhēng)議。

本次研究中心房顫動(dòng)對(duì)溶栓時(shí)間>4.5 h者的治療效果并無(wú)明顯影響，其具體作用機(jī)制有待于今后進(jìn)一步研究。CHAUSSON等[33]研究指出，心房顫動(dòng)與缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療預(yù)后之間并無(wú)明顯相關(guān)性。神經(jīng)功能缺損程度是評(píng)估急性缺血性腦卒中患者預(yù)后效果的重要指標(biāo)。本次研究采用Rankin量表對(duì)患者溶栓后神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，經(jīng)靜脈溶栓治療后172例急性缺血性腦卒中患者中88例神經(jīng)功能結(jié)局良好(mRS評(píng)分≤2分)。SHAHEDAH等[34]研究指出，心房顫動(dòng)卒中患者溶栓后出現(xiàn)神經(jīng)功能不良解決的主要原因?yàn)榇笱荛]塞、神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重、高齡等多種因素綜合作用的結(jié)果。本次研究中，以心房顫動(dòng)作為自變量，患者神經(jīng)功能結(jié)局為因變量，單因素分析顯示，心房顫動(dòng)是導(dǎo)致溶栓時(shí)間窗≤4.5 h患者神經(jīng)功能結(jié)局不良的主要因素。但多因素分析顯示，心房顫動(dòng)同不同溶栓時(shí)間窗的急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能結(jié)局并無(wú)明顯相關(guān)性。對(duì)于超時(shí)間窗溶栓患者而言，由于其作用機(jī)制復(fù)雜，心房顫動(dòng)同患者溶栓治療后的神經(jīng)功能結(jié)局、出血轉(zhuǎn)化均無(wú)明顯相關(guān)性。對(duì)于溶栓時(shí)間≤4.5 h者，合并心房顫動(dòng)并不會(huì)造成溶栓后出現(xiàn)神經(jīng)功能不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加，同相關(guān)研究[35-38]報(bào)道中的結(jié)論基本一致。

溶栓時(shí)間窗仍是影響急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓療效的重要因素[39-42]，對(duì)于溶栓時(shí)間窗≤3.0 h者，合并心房顫動(dòng)不會(huì)對(duì)溶栓療效造成影響；對(duì)于發(fā)病-溶栓時(shí)間>3 h者，心房顫動(dòng)可能造成患者溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)增加[43-45]。