糖化血紅蛋白 血脂 頸動脈粥樣硬化與前后循環腦梗死的相關性分析

唐妍妍 湯永紅

1)南華大學附屬南華醫院，湖南 永州 421001 2)南華大學附屬永州中心醫院，湖南 永州 425000

糖化血紅蛋白(HbA1)增高、血脂異常、頸動脈粥樣硬化互為關聯，是腦卒中的重要致病原因，我國腦卒中占據死因首位，腦卒中3/4為腦梗死，腦梗死又分為前后循環梗死，前循環腦梗死與后循環腦梗死病變的部位、責任血管、臨床表現不一樣，帶來的臨床預后不同，它們有類似的致病因素，但又不盡相同，治療方法大致一樣，但臨床處理也不完全一致，目前人們尚未完全認清他們之間的關系，相關的指南及共識不多，為了更好的認識到它們之間關系，指導臨床工作，改善患者預后，及早進行腦卒中的一二級預防，我們在腦梗死比較常見的危險因素中，選擇了糖化血紅蛋白、血脂異常、頸動脈粥樣硬化進行比較，糖化血紅蛋白增高更多見于糖尿病患者，我國糖尿病患者也是位居全球首位，發病率仍在逐漸上升，糖尿病患者血脂異常及動脈粥樣硬化也是普遍存在，尋找它們在前后循環梗死中的關系，以及在前后循環梗死中它們之間的關系，臨床醫生尚未祥知，故 糖化血紅蛋白、血脂異常、頸動脈粥樣硬化在前后循環梗死中的關系，值得我們探討，在此我們選擇了住院腦梗死患者248例，進行了統計分析，并查閱了相關文獻、指南及共識，發現了一些差異，在此分析如下。通過這些分析，希望臨床工作者對腦卒中的防治帶來益處，從而更好的為患者服務。

1 對象和方法

1．1研究對象選擇2017-01—2018-12的急性腦梗死患者共247例，男161例，女86例，年齡41～84歲，均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南(2014)中急性腦梗死診斷標準，病程2周內，突發神經功能缺損，經頭顱CT或MRI證實為急性腦梗死，排除腫瘤、重度貧血、血液病、心源性、動脈夾層、血管炎、腦血管畸形、結締組織病、外傷、藥物成癮、梅毒、結核等疾病。

1．2方法分別記錄患者年齡、性別、入院時血壓、血糖、糖化血紅蛋白、血清甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、頸動脈斑塊性質、梗死部位、NIHSS評分、MRS評分，再進行分析。

1．2．1 資料收集：入院時記錄：(1)入院后血壓，按照中國高血壓診斷標準，血壓≥140/90 mmHg視為血壓增高。(2)入院當天行頭顱CT檢查，入院當天或次日完成頭顱磁共振，病灶部位在額葉、頂葉和基底節、顳葉外側等部位為前循環梗死，病灶部位在海馬、丘腦、小腦、腦干、枕葉為后循環梗死。(3)入院次日晨采空腹靜脈血，進行總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL-C)、空腹血糖(FBG)及糖化血紅蛋白水平的測定；根據HbA1c值，分為3組：第一組為糖化血紅蛋白正常組，HbA1c≤6.1%；第二組為糖化血紅蛋白較理想組，6.1%7.1%；測血脂，TG≥ 1.7 mmol/L，或TC≥ 5.2 mmol/L或LDL-C≥ 3.4 mmol/L 均視為血脂增高。(4)完善雙頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈彩超檢查，記錄頸動脈厚度及斑塊性質，斑塊分為強回聲斑塊、低回聲斑塊、等回聲斑塊、與異質回聲斑塊。(5)入院時及出院時分別記錄改良的Rankin量表(MRS)及美國國立衛生院卒中評分(NIHSS)。

1．2．2 設備及檢查方法：貝克曼全自動生化分析儀檢測血糖及血脂，HLC-723G8全自動糖化血紅蛋白分析儀檢測糖化血紅蛋白，各項技術指標均符合要求，按照設備與試劑的說明書嚴格進行操作，并且定期對設備及試劑進行質控。

使用Philips ATL-5000彩色多普勒超聲設備檢測，5～12 MHz的探頭頻率。目標血管為雙側頸動脈，雙側鎖骨下動脈、雙側椎動脈。動脈內中膜厚度(IMT)，IMT≥1.0 mm者為頸動脈硬化，IMT≥1．2 mm為斑塊形成。斑塊分為強回聲、低回聲、等回聲斑塊及異質回聲斑塊，高回聲斑塊因富含纖維成分或多鈣化，提示斑塊性質比較穩定，為穩定斑塊；存在等回聲斑塊、低回聲斑塊或異質回聲斑塊均視為不穩定斑塊。

1．3研究方案根據梗死部位不同，分前循環梗死與后循環梗死組，比較2組斑塊、糖化血紅蛋白、血壓、血脂、NIHSS評分、MRS評分。

2 結果

將糖化血紅蛋白數值分為3組，全面分析比較不同組間性別、血脂、血壓、斑塊性質、梗死部位、NIHSS評分；再將腦梗死分為前后循環組，比較血脂、性別、血壓、NIHSS評分、斑塊性質，并重點進行血脂、糖化血紅蛋白、動脈粥樣硬化與前后循環梗死的分析。根據糖化血紅蛋白數值，分為HbA1c≤6.1%、6.1%7.1%，比較斑塊、血脂、血壓、腦梗死NIHSS評分、MRS評分、前后循環梗死。

2．1不同糖化血紅蛋白組多因素Logistic回歸分析TG在3組間具有顯著性差異，且第3組高于1、2組，HDL在3組間差異有統計學意義(P<0.05)，且第3組低于1、2組，血糖及糖化血紅蛋白在3組間有明顯差距，因是按不同糖化血紅蛋白數值分組，說明了數據真實可靠。見表1。

2．2前后循環多因素Logistic回歸分析前循環組男85例，占59.4%，后循環組男76例，占73.1%，2組比較差異有統計學意義(59.4% vs 73.1%，χ2=4.933，P=0.026)，后循環組男性占比多于女性，其他指標在2組間無差距，病灶數在2組間具有顯著性差異，且前循環組多于后循環組，其他指標2組之間無顯著性差異。見表2。

2．3性別相關Logistic分析運用向前法篩選變量，共納入1個變量，結果表明性別為危險因素(全部變量納入篩選)。見表3。

2．4糖化血紅蛋白與前后循環梗死相關性的Logistic回歸分析模型1：單因素分析；模型2：校正年齡和性別；模型3：模型2的基礎上校正了高血壓、糖尿病等既往史；模型4：模型3的基礎上校正了甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇；模型5：模型4的基礎上校正了NIHSS、MRS評分、糖化血紅蛋白與前后循環梗死危險性的關系，單因素Logistic回歸分析顯示，HbA1c每升高一個單位，糖尿病患者發生后循壞的危險性升高7.2%，但差異無統計學意義。見表4。

表1 不同糖化血紅蛋白組多因素Logistic回歸分析Table 1 Multivariate Logistic regression analysis ofdifferent glycated hemoglobin groups

注：t值(方差齊性，t檢驗)，a：Z值(方差不齊)，b：χ2值(卡方檢驗)

表2 前后循環多因素Logistic回歸分析Table 2 Multi-factor Logistic regression analysis

表3 性別相關Logistic分析Table 3 Gender-related Logistic analysis

表4 糖化血紅蛋白與前后循環梗死相關性的Logistic 回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of the correlationbetween glycated hemoglobin and anteroposteriorcirculation infarction

2．5糖化血紅蛋白與頸動脈斑塊相關性的Logistic回歸分析模型1：單因素分析；模型2：校正年齡和性別；模型3：模型2的基礎上校正了高血壓、糖尿病等既往史；模型4：模型3的基礎上校正了甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇；模型5：模型4的基礎上校正了NIHSS、MRS評分。

糖化血紅蛋白與頸動脈斑塊危險性的關系：單因素Logistic回歸分析顯示，HbA1c每升高一個單位，糖尿病患者發生頸動脈不穩定斑塊的危險性升高2.6%，但差異無統計學意義。當調整年齡性別之后，進行多因素Logistic回歸分析，HbA1c與頸動脈斑塊的危險性變為正相關，且差異無統計學意義(P=0.825)。依次校正疾病史、血脂、評分等因素后，HbA1c的危險度始終為正相關但差異無統計學意義。見表5。

表5 糖化血紅蛋白與頸動脈斑塊相關性的Logistic 回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of the correlationbetween glycated hemoglobin and carotid plaque

3 討論

腦梗死占所有腦卒中的69.6%～70.8%[1-2]。通常認為10個危險因素可以用來解釋90%的腦卒中危險因素，這10個因素分別為高血壓、糖尿病、吸煙、高血脂、缺乏運動、心臟疾病、飲食、酒精、腹型肥胖及心理因素[3]，這10個危險因素在前后循環梗死的病因中是否有區別，目前有爭論。一個關于社區的研究中發現，糖尿病患者中HbA1c每增加1%，頸動脈斑塊的風險增加16%。本研究發現HbA1c每升高一個單位，糖尿病患者發生頸動脈不穩定斑塊的危險性升高2.6%，但差異無統計學意義，可見糖化血紅蛋白增高會加劇動脈硬化。

我國顱內動脈粥樣硬化性狹窄較顱外血管狹窄更常見，且大動脈粥樣硬化性腦梗死中，前循環梗死居多，后循環腦梗死約占缺血性腦梗死的20%[4]，SUBRAMANIAN等[5-6]認為前后循環梗死的危險因素和責任動脈無明顯差異。而中國后循環缺血專家共識中指出，PCI的最常見發病機制不是動脈粥樣硬化，而是栓塞，約占40%，歐洲有7個國家參與的研究，共納入腦卒中患者4 357 例，結果顯示，糖尿病組以累及后循環腦梗死為主，非糖尿病組以累及前循環為主，研究發現男性、糖尿病、吸煙史、高血壓、糖化血紅蛋白在前后循環動脈粥樣硬化性狹窄致急性腦梗死間有差別，且糖尿病、高血壓、糖化血紅蛋白增高是后循環腦梗死的獨立危險因素，他們認為與KIM等[7]得到的結果一致。可見以上研究結果各有不同。也有研究發現HbA1c水平每增加1%，梗死的風險性增加17%[8]，但無具體區分前后循環梗死。

目前關于前后循環梗死的病因是否有區別，沒有定論，研究中發現在后循環梗死危險因素中，性別具有顯著差異，男性更易出現后循環梗死，可能與男性吸煙有關。我國吸煙者眾多，且吸煙者多為男性，吸煙引起殘疾、死亡與疾病的國家中，我國是占比最大的國家[9]，有研究發現煙齡與后循環的血管狹窄度有正相關，本研究中未納進吸煙的危險因素，存在著不足，故有待進一步研究。我們的研究還發現，HbA1c每升高一個單位，糖尿病患者發生后循壞梗死的危險性升高7.2%，但差異無統計學意義，當調整年齡性別之后，進行多因素Logistic回歸分析，HbA1c與頸動脈斑塊的危險性變為正相關，且差異無統計學意義。

本研究發現，糖化血紅蛋白越高，甘油三酯就越高，高密度脂蛋白就越低。2型糖尿病患者很容易出現血脂異常，胰島素抵抗是其主要的發病機制。另外有研究認為中心性肥胖及血糖異常的人群頸動脈內膜厚度明顯升高，糖尿病患者中肥胖者較多，腰圍及糖化血紅蛋白是頸動脈內膜厚度增厚的獨立危險因素。糖尿病大血管病變中，白種人近2/3為頸動脈粥樣硬化，而中國人中顱內動脈粥樣硬化性多見。小動脈硬化的危險因素與前述10個危險因素差不多一致，小動脈硬化病變主要累及<500 μm的穿通動脈，這些小動脈出現脂質透明樣變性和微動脈粥樣硬化性斑塊等病理變化，腔隙性梗死主要為小動脈閉塞，多累及腦白質深部及深部腦組織如基底核、丘腦和腦橋等，糖化血紅蛋白增高通常見于糖尿病患者，可見糖化血紅蛋白增高，不僅可引起顱內大血管病變出現粥樣硬化性狹窄，同時也作用于小血管引起廣泛的微血管損害并促進血栓的形成，從而出現腦梗死[9]。從以上分析可理解糖化血紅蛋白、高血脂與動脈粥樣硬化密切相關，但與前后循環梗死關系不明朗。本研究觀察到糖化血紅蛋白增高增加了頸動脈粥樣硬化不穩定斑塊的發生、與后循環梗死正相關，但無顯著性差異。與前述分析一樣，目前關于前后循環梗死的危險因素的差異存在一些爭論，由于地域、人種、檢查方法、腦卒中病因及梗死類型的定義帶來的不同，導致研究結果出現較大差異，缺乏準確性[10-11]。我們期待更多大樣本及多中心的研究來證實。本討論中，還分析了病灶數在前后循環中的分布，考慮前循環系統占據了腦部3/5的供血，而后循環系統僅占據了腦部供血的2/5，后循環供血面積相對少，故可解釋后循環病灶數少于前循環。

本研究還有很多不足之處：(1)未納入吸煙、缺乏運動、體重指數等危險因素，分析欠全面；(2) 樣本量較小，造成結果有影響；(3)將病灶同時累及前后循環的及病灶單累及顳葉的排除，可能會造成結果偏倚。深入的了解前后循環腦梗死中糖化血紅蛋白、血脂、頸動脈粥樣硬化的關系，從而更積極的做好腦梗死的一二級預防，來減少腦梗死的發生率及致死致殘率是非常有意義的，我們期待更多的研究來發現它們的關系。