探討急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時機、效果及安全性

王擁軍

河南長垣縣人民醫(yī)院普外科 長垣 453400

急性結(jié)石性膽囊炎是普外科常見的一種急腹癥，主要由于結(jié)石阻塞膽囊管,膽汁滯留于膽囊內(nèi),引發(fā)細菌感染而導(dǎo)致。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)具有切口小、痛苦輕、患者術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，已廣泛用于急性結(jié)石性膽囊炎的治療,但LC的手術(shù)時機仍存在頗多爭議[1]。收集2018-02—2019-04間在我院接受LC的68例急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料，進行回顧性分析，以探討LC治療急性結(jié)石性膽囊炎的最佳手術(shù)時機。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組患者的入選標準：(1)均依據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、超聲和影像學(xué)檢查，以及術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果確診。(2)隨訪資料齊全。排除標準：(1)合并有膽管結(jié)石、化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎等患者。(2)有嚴重呼吸、循環(huán)、血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病的患者。(3)有腹腔手術(shù)史或存在其他腹腔鏡手術(shù)禁忌證的患者。患者均簽署早期同意書。將發(fā)病48 h內(nèi)實施LC的34例患者作為早期組：男13例，女21例；年齡34～68歲，平均50.46歲。單發(fā)結(jié)石22例，多發(fā)結(jié)石12例。結(jié)石直徑1.0～3.9 cm，平均2.20 cm。膽囊壁厚度2.60～4.20 mm,平均3.50 mm。將發(fā)病48～72 h實施LC的34例患者作為對照組：男11例，女23例；年齡35～67歲，平均51.22歲。單發(fā)結(jié)石24例，多發(fā)結(jié)石10例。結(jié)石直徑1.1～3.9 cm，平均2.30 cm。膽囊壁厚度2.70～4.30 mm,平均3.60 mm。2組患者年齡、性別、基本病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2手術(shù)方法對照組患者入院后先行抗感染、解痙止痛等治療。于發(fā)病后48～72 h進行LC。早期組患者在發(fā)病后48 h內(nèi)即行LC。氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低左傾15°臥位。采用3孔法或4孔法施術(shù)。鏡下探查腹腔，分離膽囊與周圍組織的粘連，膽囊腫大張力高者可先于膽囊底部穿刺抽液減壓。在 Calot三角內(nèi)游離出膽囊動脈和膽囊管，以鈦夾夾閉，采取逆行或順、逆行方式將膽囊切除，創(chuàng)面電凝止血。對腹腔污染嚴重患者應(yīng)用生理鹽水充分清洗，并于Winslow孔留置腹腔引流管，自腋前穿刺孔引出，縫閉腹壁戳孔。

1.3觀察項目手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率，以及術(shù)后住院時間和并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間等指標早期組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率和住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)時間等指標比較

注：組間比較，*P<0.05

2.2術(shù)后并發(fā)癥早期組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

注：組間比較，*P<0.05

3 討論

近年來，隨著腹腔鏡器械的改進和操作技術(shù)的提高，LC已成為治療急性結(jié)石性膽囊炎的“金標準”[2]。但對于LC的手術(shù)時機尚未達成共識，有人認為急性癥期間膽囊充血、水腫明顯，張力較高，手術(shù)操作較為困難且滲血嚴重。因此，原則上應(yīng)爭取擇期手術(shù)[3]。但有研究指出[4]，急性膽囊炎早期(72 h內(nèi))，炎癥尚未波及Calot三角及膽囊漿膜層，粘連相對疏松，解剖層次容易分辨，分離較為容易，因此主張48～72 h內(nèi)行LC。亦有文獻資料顯示[5]，急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病超過48 h，膽囊與周圍組織粘連廣泛，解剖層次不清，分離Calot三角困難，不但延長了手術(shù)時間，而且增加了出血量和并發(fā)癥。因此主張在發(fā)病48 h內(nèi)手術(shù)。我們的研究結(jié)果顯示：發(fā)病后48 h內(nèi)行LC患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥等指標均優(yōu)于48～72 h行LC的患者。與孫明明等報告[6]的結(jié)果基本相同。其原因為，發(fā)病48 h內(nèi)時膽囊的炎癥較輕，膽囊壁以水腫為主，水腫組織疏松易于分離和暴露，故副損傷和中轉(zhuǎn)開腹率低。而發(fā)病48 h后，隨著膽囊炎癥的加重，膽囊顯著腫大及出現(xiàn)不同程度的囊壁增厚,局部形成致密粘連，造成副損傷和中轉(zhuǎn)開腹率升高[7]。故我們認為急性結(jié)石性膽囊炎在發(fā)病48 h內(nèi)行LC手術(shù)，風(fēng)險較小，且效果肯定。由于本研究為回顧性分析，其結(jié)論的客觀性仍需進一步開展大樣本、多中心、前瞻性予以研究證實。