分析微創鉆孔軟通道引流術與小骨窗血腫清除術治療高血壓腦出血的效果

關毅 任振強 譚少允

河南漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院神經外科 漯河 462300

選取2016-01—2019-07間在我院接受手術的88例高血壓腦出血患者，對其臨床資料進行回顧性分析，以比較微創鉆孔軟通道引流術和小骨窗血腫清除術的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組88例患者術前依據病史、臨床表現及腦CT掃描等影像學檢查結果均符合有關文獻制訂的診斷標準[1]。依據不同術式分為2組，各44例。微創鉆孔組：男27例、女17例；年齡42～81歲，平均64.4歲，高血壓病史3～15 a，平均8.45 a。小骨窗組: 男26例、女18例；年齡41～82歲，平均 63.8歲，高血壓病史3～14 a，平均8.26 a。2組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2治療方法[2-3]小骨窗組采用小骨窗血腫清除術：氣管插管全身麻醉，依據頭顱CT檢查顯示的血腫部位做5～6 cm的頭皮切口。顱骨鉆孔，以咬骨鉗做直徑3 cm的骨窗。“十”字切開硬腦膜并懸吊于骨窗緣。腦穿針避開血管在皮質非功能區穿刺進入血腫腔。腦壓板牽開皮質清除血腫。雙極電凝止血，放置引流管。縫合硬腦膜及皮膚切口。微創鉆孔組采用微創鉆孔軟通道引流術：依據頭顱CT檢查顯示的血腫最大層面中心確定血腫部位，以血腫離顱骨內板最近處作為穿刺靶點。常規消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉。顱骨鉆穿孔，用9號穿刺針刺入血腫中心。拔出針芯置入導絲，導絲引導下將引流管送至血腫腔內，深度為血腫厚度的50%～60%。拔出導絲，以水流沖洗法緩慢清除血腫量的30%～50%。固定引流管,連接三通閥和引流設備。將5萬IU尿激酶和5 mL生理鹽水混合后注入血腫腔中，夾閉引流管，3 h后開放,1次/d。術后3～5 d復查腦CT，80%血腫量被清除后即可除去引流管。

1.3觀察指標(1)采用GOS量表[4]評價預后效果。良好：可恢復既往工作，但能力有所降低，有輕微神經或心理損傷。中度致殘：不能恢復既往工作，但生活可自理。重度致殘：需在他人幫助下生活。植物生存：無語言或精神活動。死亡。良好率+中度致殘率=有效率。(2)術前、術后第4周分別采用Barthel日常生活活動能力量表[5]和納維亞卒中量表[6]評價患者的日常生活活動能力(ADL)評分和的神經功能(SSS)評分。ADL和SSS評分均與日常生活能力和神經功能呈正相關。

2 結果

2.1預后效果微創鉆孔組治療有效率高于小骨窗組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組預后效果比較[n(%)]

2.2手術前后的ADL、SSS評分2組術前的ADL、SSS評分差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后的ADL、SSS評分均較術前改善，但微創鉆孔組的改善效果優于小骨窗組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后ADL、SSS評分比較分)

3 討論

高血壓是老年人的常見病，在患者情緒過于激動或勞累過度時，可誘發血壓突然大幅度升高而使腦動脈破裂出血。多數患者需及時手術清除血腫、降低顱內壓、解除占位效應，以恢復受壓神經功能和控制病情進展，從而挽救患者生命[7]。小骨窗血腫清除術和微創鉆孔軟通道引流術是目前臨床較常用的微創術式。

小骨窗血腫清除術在CT定位下通過顱骨3 cm左右的骨窗直視清除血腫和止血，具有血腫清除徹底、迅速及操作時間短、止血效果好和術后恢復快等優勢。但與微創錐顱軟通道血腫清除術比較，其創傷相對較大，且需在全麻下施術，故有一定的手術及麻醉風險。微創鉆孔軟通道引流術的優勢為：(1)定位準確、創傷小、術后并發癥少。(2)可及時解除腦組織受壓，有利于降低致殘率。(3)穿刺針及軟通道引流管細小，對腦組織、血管及神經的損傷較小；而且引流系統處于密閉狀態，可有效防止和減少感染和滲漏等風險。(4)利用尿激酶和生理鹽水液化血凝塊，并序貫進行引流，可徹底清除血腫及有效降低顱內壓。(5)操作簡便、費用較低，易在基層醫院開展[8]。我們的觀察結果亦表明，微創鉆孔組的有效率及術后ADL、SSS評分均顯著優于小骨窗組，與有關報告結果基本相近[7-8]。體會：(1)術前需通過CT檢查準確定位。(2)清除血腫時，應避免暴力抽吸，以水流沖洗法為宜。(3)術中密切監測患者生命體征，謹防血壓急劇升高導致再出血。(4)術后加強引流管等管道管理，避免出現引流管堵塞、非計劃拔管等。