超聲引導下胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉對老年乳腺癌手術患者認知功能的影響

馬寧

河南開封市中醫院麻醉科 開封 475000

胸椎旁神經阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB)是將局麻藥注射至胸椎旁間隙以阻斷同側軀體和交感神經傳導，進而提高鎮痛效果的麻醉方法。TPVB基本可覆蓋乳腺癌手術范圍，聯合全身麻醉可以提高乳腺癌根治術麻醉效果，減少阿片類藥物用量和術后疼痛程度，降低術后不良反應發生率[1]。現對超聲引導下TPVB聯合全身麻醉對乳腺癌手術患者認知功能的影響進行探討，報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料選擇2015-06—2019-07月間我院接受手術的210例乳腺癌患者為研究對象。納入標準：(1)BMI18.5～26.5 kg/m2。(2)年齡60～80歲。(3)ASAⅡ～Ⅲ級。(4)術前簡易智能精神檢查量表(MMSE)[2]評分≥24分。排除標準：(1)穿刺部位存在感染者。(2)臨床資料不完整者。(3)心、肺等嚴重基礎疾病者。(4)安裝臨時起搏器者。(5)術中嚴重出血者(>1000 mL)。(6)精神異常或不能正常溝通者。(7)局麻藥、阿片類藥過敏者。(8)血液系統疾病者。由與研究無關的人員通過Microsoft Excel軟件中Rand-between函數生成隨機序號，采用密閉不透光信封保存分組結果，將其分為2組，各102例。A組：年齡(66.5±4.3)歲。BMI(22.3±2.3)kg/m2。ASAⅡ級20例、Ⅲ級85例。麻醉時間(103.5±14.2)min，手術時間(82.5±12.2)min。B組：年齡(66.2±5.4)歲，BMI(22.7±2.0)kg/m2， ASAⅡ級26例、Ⅲ級79例。麻醉時間(104.8±12.7)min，手術時間(82.1±10.4)min。本研究經我院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情文件。2組患者基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法術前常規禁食水，入室后持續監測心率、血壓、血氧飽和度等生命體征和心電圖。經橈動脈穿刺監測有創動脈血壓。雙腔支氣管導管插管全身麻醉。A組聯合超聲引導下胸椎旁神經阻滯：超聲引導以T4作為阻滯點置管，回抽后注射0.375%羅哌卡因2 mg/kg，10 min后確定阻滯平面。然后行麻醉誘導：0.05～0.1 mg/kg咪達唑侖+0.3 mg/kg依托咪酯+0.4 μg/kg舒芬太尼+0.6 mg/kg羅庫溴銨。B組患者直接麻醉誘導后行雙腔支氣管導管插管。設置呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，VT 6～8 mL/kg，呼吸次數15次/min。麻醉維持：恒速注射丙泊酚、瑞芬太尼和順式阿曲庫銨，維持NT指數D2～E1，維持體溫在36℃～37℃。術后采用自控靜脈鎮痛(PCIA)：100 μg舒芬太尼、200 mg氟比洛芬酯、8 mg托烷司瓊，200 mL生理鹽水稀釋，注射速率為2 mL/h，單次劑量2 mL。術后維持VAS疼痛評分≤3分。

1.3觀察指標(1)麻醉前即刻(T0)、插管后(T1)、手術切皮開始15 min 時(T2)、拔管前即刻(T3)的HR、MAP。(2)手術時間、麻醉時間。分別于麻醉前即刻(T4)、手術切皮開始15 min(T5)、術后第1天(T6)、術后1周(T7)時的MMP-9、ADP。(3)分別于手術前1 天、術后1周采用簡易智力狀態檢查量表(MMSE)從七個方面評估患者認知功能。總分30分，若術后與術前MMSE評分差值≥2分，則判定為認知功能障礙(POCD)。

1.4統計學方法用SPSS 19.0統計軟件進行分析數據。計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1HR、MAPA組患者T1、T2、T3時HR、MAP與T0時比較，差異無統計學意義(P>0.05)；B組患者T1、T2、T3時HR、MAP明顯高于T0時，差異有統計學意義(P<0.05)；A組患者T1、T2、T3時HR、MAP明顯低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者麻醉各時點HR、MAP 比較

2.2MMSE評分2組患者術后1周MMSE評分均低于術前1 天，差異有統計學意義(P<0.05)。A組患者術后1周MMSE評分高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者MMSE評分比較

2.3MMP-9、ADP2組患者T5～T6時MMP-9均高于T4時、ADP低于T4時，差異有統計學意義(P<0.05)。A組患者T5～T6時MMP-9均低于B組、ADP高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 麻醉各時點MMP-9、ADP比較

2.4POCD發生率A組患者術后1周POCD發生率為11.1%、B組為22.5%，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

乳腺癌根治術后均需行綜合治療，而術后不良事件的發生則不利于后續綜合治療。POCD是術后患者最常見的不良反應， Lefebvre-Kuntz等[2]發現乳腺癌根治術后患者POCD發生率高達47%，并認為POCD發生與麻醉方式、麻醉藥物誘發的炎性介質釋放存在關聯。乳腺癌根治術創傷大，手術應激反應強，術中破壞局部淋巴回流，影響上肢運動功能的同時，損傷生理儲備功能，使機體炎癥因子失衡，特別是在老年乳腺癌手術患者中，全身炎癥反應更加劇烈，增加術后不良事件發生風險。因此，選擇合適的麻醉藥物能有效減輕疼痛程度、應激反應，降低POCD發生率。臨床研究顯示[3]，區域阻滯可以減輕手術誘發的應激反應，其中超聲引導TPVB聯合全身麻醉因操作簡單、安全在外科手術中得到廣泛應用，尤其適用于不能實施硬膜外阻滯的大型手術患者。我們探討了超聲引導下TPVB聯合全身麻醉對老年乳腺癌手術患者認知功能的影響，結果顯示，A組患者T1、T2、T3時HR、MAP與T0時無顯著差異，而B組患者T1、T2、T3時HR、MAP明顯高于T0時，提示超聲引導下TPVB聯合全麻對老年乳腺癌手術患者血流動力學影響更小。我們采用MMSE評估術后患者POCD的發生率，結果顯示，2組患者術后1周MMSE評分均低于術前1 d，且A組患者術后1周MMSE評分高于B組；另外，A組患者術后1周POCD發生率也顯著低于B組，提示胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉對老年乳腺癌術后認知功能的影響更小。

MMP-9是一種Zn2+依賴性蛋白水解酶，可以降解和重塑腦基底膜中的細胞外基質，研究顯示，MMP-9與老年患者術后POCD發生具有直接相關性[4]。ADP是一種具有抗炎、抗氧化活性的激素蛋白，可以保護細胞、組織及臟器免受氧化損傷，有研究顯示，通過促進ADP釋放可以有效改善患者術后認知功能[5]。近年來研究[6]發現，MMP-9濃度變化與腦血管疾病具有關聯，其在正常腦組織中表達水平較低，在炎性狀態下和缺血、缺氧時神經元和血管內皮細胞合成及分泌增多，使細胞外基質降解而加重炎癥反應，損傷神經功能。謝海輝等[4]發現老年全麻患者術后POCD發生率與血清MMP-9濃度呈正相關。ADP受TNF-α、IL-6炎性因子、活性氧調控，Sun等[6]表明ADP廣泛存在于垂體和大腦中，可能參與中樞神經信號通路的傳導。Li等[7]發現AD患者中血清ADP水平與POCD程度呈負相關。本研究發現，2組患者T5～T6時MMP-9均高于T4時、ADP低于T4時，且A組患者T5～T6時MMP-9均低于B組、ADP高于B組。提示TPVB聯合全麻可能在抑制炎癥反應、降低POCD發生率等方面具有保護作用。我們認為，單純全麻阿片類藥物應用劑量較大，容易造成大型手術患者記憶和認知功能損傷。TPVB僅阻滯患側軀體交感神經，在鎮痛的同時對患者生理機能影響更小，從而有利于減輕應激反應和炎癥反應，改善術后認知功能。

綜上所述，超聲引導下TPVB聯合全身麻醉可抑制MMP-9表達，促進ADP釋放，有助于改善老年乳腺癌手術患者術后認知功能。