跟骨粉碎性骨折的入路選擇及效果分析

錢重陽

河南鄭州煤炭工業(集團)有限責任公司總醫院骨外科 鄭州 452371

跟骨粉碎性骨折的發生率約為跗骨骨折的59%，主要由高空墜落所致，治療不當或不及時，易引起皮膚壞死、骨折吸收等并發癥，嚴重影響患者的足部功能和生活質量[1]。2016-01—2019-01間，我院對收治的82例跟骨粉碎性患者分別經L形切口入路和外側橫弧形切口入路實施手術。現對兩種手術入路的效果進行比較，為選擇跟骨粉碎性骨折的手術入路提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料本組82例患者的病史、臨床表現及CT、MRI檢查結果均符合跟骨粉碎性骨折的診斷標準[2]，均為新鮮閉合性骨折。排除凝血功能異常、其他足部踝部骨折、小腿手術史、精神疾病史，以及合并心肝腎等功能障礙和腫瘤的患者。患者均簽署知情同意書，并經院倫理委員會審批。隨機分為2組，每組41例。觀察組：男26例，女15例；年齡22～58歲，平均36.17歲。SandersⅡ型13例，Ⅲ型18例，Ⅳ型10例。對照組：男28例，女13例；年齡23～59歲，平均35.97歲。SandersⅡ型14例，Ⅲ型19例，Ⅳ型8例。2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法2組均經常規術前準備后施術。對照組行L形切口入路：于外踝后上方，沿跟腱與腓骨中點縱行向下，弧形沿“赤白線”水平方向至第5跖骨基底部，行15 cm L形切口，逐層切開至骨面。剝離并翻起皮瓣與骨膜，充分暴露距下關節面及跟骰關節。將跟骨外側壁骨折塊掀開，顯露后關節面。沿跟骨結節以克氏針撬撥，復位塌陷的關節面骨塊、距下關節、跟骨長度及高度。取自體髂骨植骨填充骨缺損處。C臂X線機透視下，確認跟骨關節面復位程度、高度、寬度滿意后，以螺釘、跟骨異形鈦鋼板固定。沖洗創面，放置引流管，無張力縫合切口。觀察組行外側橫弧形切口入路：于第5跖骨基底部“赤白線”水平行一12 cm切口至外踝尖下端，呈135°以上的弧形方向延伸至跟腱附著點外側緣。手術操作方法同對照組。

1.3觀察指標及療效判定(1)切口長度、手術時間、術中出血量、并發癥發生率及切口愈合時間。(2)采用美國足踝外科協會(AOFAS)踝與后足評分標準，從行走地面要求、活動度、行走距離、疼痛等4個維度評估術后3個月足部功能恢復情況。共100分，0～69分為差，70～79分為中，80～89分為良，90～100分為優。將優、良率之和計入總優良率。

2 結果

2.1切口長度等指標觀察組切口長度、手術時間、切口愈合時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組切口長度等指標比較

2.2并發癥觀察組發生1例(2.44%)植骨排異反應；對照組發生并發癥6例(14.63%)，其中切口邊緣壞死2例、切口感染1例、植骨排異反應3例。2組差異無統計學意義(χ2=2.499，P=0.114)。

2.3足部功能術后3個月，觀察組足部功能優24例、良14例、中2例、差1例，優良率為92.68%(38/41)。對照組為優18例、良13例、中6例、差4例，優良率為75.61%(31/41)。2組差異有統計學意義(χ2=4.479，P=0.034)。

3 討論

有研究結果發現，治療跟骨粉碎性骨折的關鍵在于對距下關節及跟骨原有外形的解剖復位[3]。L形切口入路手術可完全顯露關節及骨外壁，具有操作簡單等優勢，但術后切口感染等并發癥發生率可達37%左右，另外其切口于皮膚上方呈直角轉折，阻礙了皮膚上方血液循環，增加了切口邊緣皮膚壞死的發生率，效果較差[4]。外側橫弧形切口入路手術可有效彌補L形切口的不足，其切口弧度>135°，且其供血主要來源于腓動脈及跗外側動脈，有助于保證外側皮膚血運正常，降低腓腸神經受損風險。同時還具有切口短、術中視野清晰度高等明顯優勢，可完全暴露跟距關節及跟骨外側壁，利于提高關節面解剖復位準確度，促進跟骨高度及寬度恢復[5]。另外，外側橫弧形切口入路手術不受鋼板限制，可有效減少因牽拉所致的損傷。

近年來，我院對接受手術治療的82例跟骨粉碎性骨折患者，分別采取L形切口入路和外側橫弧形切口入路實施手術。通過分析比較，結果顯示，經外側橫弧形切口入路實施手術的優良率、手術時間、術中出血量、切口長度、切口愈合時間等指標，均顯著優于L形切口入路。表明外側橫弧形切口入路，可有效減少術中出血量，縮短切口愈合時間，加快患者術后康復，且具有較高安全性，療效顯著。

大多數跟骨骨折呈粉碎性骨折，往往存在不同程度的骨質缺損，需術中植骨。自體髂骨具有取材方便、生物相容性好、植骨成功率高等優勢。但采用自體髂骨植骨需另行切口，增加了創傷和患者的痛苦。故對于不愿行自體髂骨植骨的患者，可采用同種異體骨作為骨缺損植骨材料。無論采用何種方式植骨，經影像學檢查，骨折愈合時間無明顯差異，植骨效果均滿意，短期和長期療效均良好[6]。