經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的效果

淳德勤

河南南陽豫西協(xié)和醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科 南陽 473000

腰椎間盤突出癥(PLID)是骨科臨床較為常見的一種疾病，以病程長、易復(fù)發(fā)、腰腿痛和行動受限等為主要特點(diǎn)。極外側(cè)型PLID占PLID中的3%～11%[1]。由于髓核自纖維環(huán)內(nèi)突出后即向外上方對發(fā)出椎間孔的神經(jīng)根形成壓迫，而神經(jīng)根由于椎弓根和(或)椎間孔韌帶的影響移動性受到更大限制，不僅形成對神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫和髓核的化學(xué)性刺激，同時(shí)對神經(jīng)根的血液循環(huán)亦造成較大破壞性，導(dǎo)致神經(jīng)根水腫程度和坐骨神經(jīng)痛等根性刺激癥狀更為嚴(yán)重，患者日常生活和工作受到顯著影響[2]。2015-09—2018-11間，我院對收治的36例極外側(cè)型PLID患者，予以經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下髓核摘除、神經(jīng)根減壓術(shù)，效果滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組36例患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查，明確椎間孔和椎間孔外側(cè)存在髓核突出，均為單側(cè)單節(jié)段。(2)出現(xiàn)單側(cè)下肢放射痛，并以腿痛為主要表現(xiàn)。(3)病程>3個(gè)月，保守治療>1個(gè)月，癥狀無明顯改善。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)者。(2)合并心、腦、腎等重要臟器病變者。(3)隨訪資料不完整者。男27例，女9例;年齡36～73歲，中位年齡53.60歲。病程8個(gè)月～3 a，平均2.20 a。L3～4節(jié)段10例，L4～522例，L5～S14例。

1.2手術(shù)方法[3-4]患者俯臥于手術(shù)床，將腹部墊空。體表定位棘突正中線、髂骨輪廓線。C臂機(jī)透視確定穿刺椎間盤平行線，沿脊柱后正中線8～14 cm在患側(cè)標(biāo)記平行線。C臂機(jī)正位透視下沿椎間隙水平線向頭側(cè)傾斜，確定1條經(jīng)椎間孔的斜線，線與椎間隙平行線的交點(diǎn)即為穿刺進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因穿刺點(diǎn)皮膚及皮下筋膜局部浸潤麻醉。C臂機(jī)透視下，將18G穿刺針逐層穿刺至下位椎體的上關(guān)節(jié)突肩部時(shí)，再對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)行局部浸潤麻醉。透視下經(jīng)椎間孔向椎間盤穿刺，避免穿刺針頭在正位超過棘突連線和在側(cè)位超過椎體后緣連線。將21G穿刺針插入，采用美藍(lán)和造影劑的混合液2～3 mL注入方式行椎間盤造影。觀察髓核組織突出位置及纖維環(huán)破裂情況后，插入導(dǎo)針并將穿刺針退出。切開皮膚約8 mm，逐級置入導(dǎo)管和導(dǎo)桿，置入工作套筒，套管開口位于椎間孔處的椎間盤水平。固定工作套管后，內(nèi)窺鏡下摘除藍(lán)染的椎間盤髓核組織，合理調(diào)整工作套管方向及角度。對混合型突出者在孔內(nèi)減壓徹底后應(yīng)將工作套管斜口向外上方旋轉(zhuǎn)，充分將神經(jīng)根及硬膜囊顯露。對椎間孔或側(cè)隱窩狹窄這應(yīng)用環(huán)鋸擴(kuò)大。對有骨化者采用魔鉆、反向刮匙處理[3]。全程松解神經(jīng)根入口至出口，直至鏡下見硬膜囊搏動滿意、神經(jīng)根壓迫解除而徹底松弛。生理鹽水持續(xù)沖洗后以射頻止血、纖維環(huán)皺縮成形。拔出工作套管，縫合皮膚。

1.3觀察指標(biāo)(1) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。(2)采用視覺模擬評分法(VAS)和改良的Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評價(jià)手術(shù)前后不同時(shí)間疼痛緩解程度和功能改善情況。(3)依據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)[5]評定療效。差：腰腿疼痛感無顯著減輕，甚至加重，需配合使用止痛藥緩解疼痛。可：腰腿疼痛感較術(shù)前有一定程度的減輕，有時(shí)需服用止痛藥，肌力3級，直腿抬高增加20°～40°。良：腰腿疼痛感基本消失，對生活和工作幾乎無影響，肌力4級，直腿抬高增加40°～75°。優(yōu)：腰腿疼痛消失，直腿抬高增加不小于75°，肌力及下肢感覺恢復(fù)正常。優(yōu)良率(%) = (優(yōu)+良) 例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

36例患者均成功完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間 (82.49±27.17) min,術(shù)中出血量(131.30±46.80) mL,住院時(shí)間(6.20±2.26)d。術(shù)后隨訪12～18個(gè)月。術(shù)后當(dāng)天、3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的VAS評分均明顯低于術(shù)前；術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)的ODI指數(shù)低于術(shù)前。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪依據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)評定療效,本組優(yōu)20例、良13例、可3例，優(yōu)良率為91.67%。

表1 治療前后VSA及ODI評分比較

注:與術(shù)前比較，*P<0.05

3 討論

傳統(tǒng)經(jīng)椎板間隙入路和經(jīng)椎弓根峽部等開窗手術(shù)治療極外側(cè)型PLID，利于椎間孔內(nèi)或孔外的椎間盤組織的充分暴露,且切除徹底。但術(shù)中對肌肉牽拉力度大，需要剝離椎旁肌肉和切除椎板而破壞正常的骨性結(jié)構(gòu)。對脊柱后方生物力學(xué)的穩(wěn)定性破壞性強(qiáng)，嚴(yán)重影響術(shù)后功能的恢復(fù)和疼痛的緩解。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療極外側(cè)型PLID，可直接解除椎間盤壓迫，有效緩解疼痛，促進(jìn)腰椎力學(xué)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量[2]。其原因?yàn)椋?1)C臂機(jī)透視下定位，有助于確定最佳皮膚穿刺點(diǎn)和從椎間孔到達(dá)“靶點(diǎn)”。(2)對周圍軟組織擴(kuò)張采用逐級擴(kuò)張通道方式，避免進(jìn)入術(shù)區(qū)時(shí)造成對椎板等骨性結(jié)構(gòu)的破壞，脊柱后方韌帶復(fù)合體得以保留，使脊柱的穩(wěn)定性得到有力保護(hù)。(3)術(shù)中快速定位病變組織，有利于完全摘除突出的椎間盤碎片。(4)局麻下施術(shù)，患者能即時(shí)提供反饋，減少神經(jīng)根損傷概率。

我們對36例極外側(cè)型PLID患者應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療，結(jié)果顯示，創(chuàng)傷小且恢復(fù)快，效果滿意。施術(shù)時(shí)應(yīng)注意[6-7]：(1)在內(nèi)窺鏡下施術(shù)，要求術(shù)者熟悉椎間孔解剖結(jié)構(gòu)及掌握內(nèi)窺鏡操作技術(shù)。(2)術(shù)中鉗取髓核組織應(yīng)適度控制操作力度并仔細(xì)檢查確保髓核組織完整取出。對神經(jīng)根及炎性粘連瘢痕等組織實(shí)施分離時(shí)，動作應(yīng)輕柔，以避免損傷脊柱神經(jīng)節(jié)。(3)手術(shù)完成前，探查確認(rèn)神經(jīng)根周圍無髓核碎片，以減少再次手術(shù)翻修率。