后路減壓植骨內固定術后聯合活血通督湯治療退行性腰椎管狹窄癥的效果

范勝杰

河南睢縣中醫院骨科 睢縣 476900

退行性腰椎管狹窄癥(DLSS)是一種進行性、慢性馬尾神經、神經根受壓綜合征，發病率為1.7%～10.0%，且隨人口老齡化進程加快呈增加趨勢[1]。手術是目前治療DLSS的主要手段。選取睢縣中醫院2017-06—2019-02間收治的72例DLSS患者，對其臨床資料進行回顧性分析，以比較后路減壓植骨內固定術與術后聯合活血通督湯的療效，報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料本組72例患者均經X線片、CT、MRI等影像學檢查確診并具有手術指征。符合《腰痛防治指南》[2]中DLSS的西醫診斷標準(慢性腰痛史，腰部后伸受限及疼痛，腰部X線平片檢查表明椎管矢狀徑較正常人狹小，其絕對值<1.5 cm)，以及《中醫病證診斷療效標準》的中醫診斷標準[3](骨節酸楚，腰背隱痛，患肢小腿痹痛，下肢乏力，舌淡紅，舌苔薄白，脈沉細)。排除存在手術禁忌證者；伴有峽部不連、脊柱滑脫等先天性脊柱疾病者；存在腰椎腫瘤、結核或骶髂關節炎等疾病者；合并肝腎等重要臟器器質性病變者；認知障礙、溝通不暢或精神行為異常者。患者均簽署知情同意書。依據不同治療方案分為2組，各36例。手術組：男16例，女20例；年齡39～77歲，平均58.77歲。病程0.5～10.10 a，平均5.62 a。L3～43例，L4～515例，L5～S118例。聯合組：男15例，女21例；年齡38～75歲，平均59.35歲；病程0.4～10.20 a，平均6.01 a。L3～44例，L4～517例，L5～S115例。2組患者基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法手術組采取后路減壓植骨內固定術：全麻，俯臥位，將髂嵴、胸廓墊高，懸空腹部。明確責任椎體間隙，經后正中切口，逐一切開顯露關節突。結合中線(橫突)、垂線(外緣)交點，明確椎弓根螺釘進針點，鉆孔，仔細觀察椎弓根壁。椎弓根壁完整者，攻絲，將椎弓根螺釘置入。C型臂X線機確認椎弓根螺釘置入位置滿意，酌情實施半椎板或全椎板減壓術，同時將黃韌帶增厚及關節突增生部分咬除，促進神經根管、側隱窩增大，并將突出的椎間盤切除和軟骨組織刮除。于椎間隙置入Cage，位置滿意后，使用椎弓根螺釘固定，加壓椎間隙。生理鹽水沖洗術區，置入負壓引流管，縫合切口。術后常規抗感染治療，密切觀察引流量。14d后拆線。聯合組在術后第3天加用活血通督湯。藥方組成：鹿角片18 g，澤蘭葉9 g，地龍9 g，杜仲9 g，丹參18 g，黃芪18 g，狗脊12 g，蘇木9 g，沒藥9 g，赤藥12 g，當歸9 g。水煎服用，1劑/d，分早晚2次服用。連續服用12周。

1.3觀察指標及療效判定標準術后隨訪12周，末次隨訪評定以下指標：(1)以日本矯形協會(JOA)腰痛療效評分標準評價療效。治療改善率(RIS)=(治療后評分-治療前評分)/(滿分-治療前評分)×100%。75.0%～100.0%為優，50.0%～74.0%為良，25.0%～49.0%為可，<25.0%為差。優良率=優率+良率。(2)以視覺模擬評分法(VAS)評價術前、術后腰腿疼痛程度，共計10分。≤3分：有輕微疼痛，能忍受。4～6分：疼痛影響睡眠，但尚可忍受。7～10分，強烈疼痛，無法難忍。(3)以Oswestry功能障礙指數問卷表(Oswestry Dability Index，ODI)從疼痛強度、坐位、站立、生活自理等10個維度評估術前、術后的腰椎功能，共計50分。得分越高，功能越差。

2 結果

2.1療效聯合組優良率高于手術組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組療效比較[n(%)]

2.2腰腿疼痛程度2組術前腰腿VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；末次隨訪聯合組的VAS評分低于手術組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組腰腿疼痛程度比較分)

2.3ODI評分2組術前ODI評分差異無統計學意義(P>0.05)；末次隨訪聯合組ODI評分低于手術組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組ODI評分比較分)

3 討論

西醫認為DLSS的病理改變與椎間盤突出、小關節突增生、黃韌帶肥厚、炎性介質長期刺激等因素密切相關，可降低椎管容積，壓迫神經及供血神經血管，加重神經組織缺血缺氧，誘發機體退變老化[4]。后路減壓植骨內固定術是目前治療DLSS的主要術式，能緩解神經受壓，降低解剖結構破壞性，恢復椎間隙高度，提高脊柱融合率。但由于其操作較為復雜，易損傷腰椎椎骨及周圍組織，形成瘀血，對術后康復造成不同程度影響[5]。

祖國醫學認為，DLSS歸屬于“腰痹癥”范疇。其發病機理為腰椎術后椎骨及其附屬組織損傷，致使血溢脈外，瘀血生成，刺激經絡；又因風寒濕邪外侵，腎虛正氣不足，致使氣機阻滯，脈絡不通。故治療DLSS關鍵在于補腎通脈、活血祛瘀[6]。活血通督湯主要由鹿角片、澤蘭葉、地龍、杜仲、黃芪、狗脊、蘇木、沒藥等中草藥組成，其中黃芪、當歸能補氣固表、調經鎮痛；丹參、地龍能祛瘀活血、通絡止痛；赤藥、沒藥可鎮痛通經、散瘀定痛；狗脊、杜仲、鹿角片有補腎祛濕、益精強骨之功；澤蘭葉、蘇木能活血調經、祛瘀消癰、消腫止痛。諸藥共奏，能發揮通督活血、補腎固表、祛瘀鎮痛之功。現代醫學研究亦表明，活血通督湯能調節微循環，提高神經缺血部位血流供應量，減輕脊髓損傷性炎癥反應，促進水腫消退，抑制纖維組織粘連；同時還能緩解脊髓缺血再灌注損傷，抑制神經元凋亡，修復椎間盤周圍神經損傷[7]。

張彥軍等[8]研究指出，DLSS患者實施后路減壓植骨內固定術聯合活血通督湯，有助于緩解腰部疼痛，促進術后康復。我們對DLSS患者實施后路減壓植骨內固定術后聯合活血通督湯治療，亦取得了同樣良好的效果。故建議將活血通督湯作為后路減壓植骨內固定術后的常規輔助治療措施。