脛前減張切口鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折

李凱鋒 王虎剛 趙向民

鄭州市管城中醫(yī)院外科 鄭州 450047

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折由低能量損傷引起，是復(fù)雜而常見(jiàn)的骨折類型[1]。保守治療易發(fā)生關(guān)節(jié)僵直、畸形愈合等。加之老年患者骨折端軟組織條件差、骨質(zhì)疏松，以及常合并內(nèi)科疾病等，治療難度大[2]。外固定支架可矯正畸形，固定骨折，但骨折畸形愈合、針道感染等風(fēng)險(xiǎn)高，故臨床多采用內(nèi)固定術(shù)[3]。 2016-07—2018-09間我院對(duì)106例老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者，分別實(shí)施脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)小切口經(jīng)皮鎖定加壓鋼板術(shù)和脛前減張切口鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。現(xiàn)比較2種術(shù)式的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料本組106例患者均根據(jù)受傷史、癥狀、X線及MRI檢查明確診斷；均為單側(cè)閉合骨折，無(wú)先天肢體殘疾。排除合并嚴(yán)重肝腎疾病、心功能不全，及存在相關(guān)麻醉禁忌證者。患者自愿簽署知情同意書(shū)。根據(jù)不同術(shù)式分為2組，各53例。觀察組：男30例，女23例；年齡61～72歲，平均68.07歲。跌倒扭傷27例，交通事故傷19例，墜落傷5例，重物砸傷2例。AO分型：C型19例，B型18例，A型16例。合并糖尿病14例，高血壓10例。對(duì)照組：男27例，女26例；年齡60～71歲，平均68.11歲。跌倒扭傷24例，交通事故傷22例，墜落傷4例，重物砸傷3例。 AO分型：C型21例，B型17例，A型15例。合并糖尿病16例，高血壓8例。2組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。

1.2方法行消腫、牽引等治療后，觀察組行脛前減張切口鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)：全身麻醉，取仰臥位，患肢上止血帶。由內(nèi)踝尖向近端做脛前3～6 cm縱切口。弧形向外側(cè)延伸切口中段2～4 cm。切開(kāi)淺筋膜后，沿深淺筋膜間隙向內(nèi)游離皮瓣，至脛前肌腱鞘內(nèi)側(cè)2.5 mm。切開(kāi)深筋膜、骨膜繼續(xù)游離皮瓣，顯露脛骨骨折端。單純脛骨骨折不剝離骨膜，以克氏針撬撥、牽引等方法復(fù)位骨折，鎖定加壓鋼板內(nèi)固定。留置引流條，關(guān)閉切口。存在骨缺損者予以植骨后再固定。存在腓骨骨折者，則先經(jīng)外側(cè)偏后位置做切口，復(fù)位、固定腓骨骨折。術(shù)后患肢抬高，引流條24 h后拔除。第2天指導(dǎo)患者行膝、踝關(guān)節(jié)不負(fù)重鍛煉。術(shù)后3周扶拐下地、患肢不負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后9周骨痂長(zhǎng)出后，可循序漸進(jìn)行患肢負(fù)重鍛煉。對(duì)照組行脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)小切口經(jīng)皮鎖定加壓鋼板術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法同觀察組，由內(nèi)踝尖向近端做脛前6 cm縱行切口至骨膜。潛行剝離軟組織形成隧道。插入合適長(zhǎng)度鎖定加壓鋼板。C臂機(jī)側(cè)位透視調(diào)整鋼板位置，位于脛骨中央帶處。閉合復(fù)位骨折端，C臂機(jī)下確認(rèn)對(duì)線對(duì)位滿意，鋼板遠(yuǎn)近端分別固定4、3枚螺釘，關(guān)閉切口。術(shù)后處理同觀察組。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。(2)術(shù)后6個(gè)月以美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)AOFAS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能：包括患足力線(10分)、功能(50分)、患側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛(40分)。優(yōu)>90分、良75～90分、可60～74分、差<60分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良+可)例數(shù)/總例數(shù)×100%[4]。(3)并發(fā)癥：術(shù)后2周切口血清腫或感染為切口延遲愈合。術(shù)后4個(gè)月X線顯示無(wú)骨硬化表現(xiàn)、骨折線明顯、骨折端骨痂少，為骨折延遲愈合。

2 結(jié)果

2.1圍手術(shù)期情況、骨折愈合時(shí)間觀察組骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組圍手術(shù)期情況、骨折愈合時(shí)間比較

2.2踝關(guān)節(jié)功能2組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組優(yōu)良率比較[n(%)]

2.3并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折常為粉碎性，且多存在不同程度骨缺損；同時(shí)老年人群皮膚彈性差，皮膚較薄，腫脹明顯，治療難度較大[5]。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)小切口內(nèi)固定術(shù)受皮膚腫脹影響較大，手術(shù)需在腫脹基本消退后實(shí)施，術(shù)后皮膚壞死率高。而脛前減張切口于常規(guī)切口中段弧形向外側(cè)延伸2～4 cm，受皮膚腫脹影響較小，腫脹高峰期后即可施術(shù)，術(shù)中僅顯露脛骨內(nèi)側(cè)面，骨折端外、后側(cè)區(qū)基本不受干擾，可保護(hù)骨折端血供，為骨折早期愈合提供良好條件[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組骨折愈合時(shí)間短，與Huang H等[7]報(bào)道相符。提示脛前減張切口鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)更利于骨折愈合。同時(shí)2組術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率無(wú)明顯差異，表明兩種術(shù)式均有可靠固定效果，維持骨折復(fù)位狀態(tài)，允許患者早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，故均利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]。但觀察組皮緣壞死、切口與骨折延遲愈合并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明脛前減張切口鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)手術(shù)切口通過(guò)減張?zhí)幚恚軠p少對(duì)骨折部位皮膚影響，且術(shù)中對(duì)骨折端創(chuàng)傷減小，故對(duì)促進(jìn)骨折愈合更有優(yōu)勢(shì)。