胸段食管癌隆突下淋巴結轉移影響因素分析

付東宏

河南科技大學第四附屬醫院(河南安陽市腫瘤醫院)胸外科 安陽 455001

淋巴結轉移是食管癌重要的轉移途徑之一，也是影響其預后的重要因素。系統淋巴結清掃可以帶來準確的臨床分期，為下一步治療提供依據。但過度淋巴結清掃可帶來較高的手術并發癥及病死率[1]。胸段食管癌區域淋巴結轉移范圍較為廣泛，雙側鎖骨上區、縱隔及腹腔都是常見的淋巴結轉移區域，但目前對于食管癌淋巴結具體清掃范圍仍然存在爭議。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015-06—2018-05間在我院行食管癌根治術的1402例患者(淋巴結清掃包括隆突下淋巴結)。清掃淋巴結站數超過三站，清掃淋巴結個數多于8枚，病例資料完整。

2 結果

本研究共入組分析有效患者1402例，117例(8.35%)患者發生隆突下淋巴結轉移。胸段食管癌隆突下轉移發生率與患者的性別、年齡、病理類型及手術方式等無關(P>0.05)；胸段食管癌隆突下轉移發生率與腫瘤部位、浸潤深度、N分期、分化程度、TNM分期及術前治療等有關(P<0.05)。見表1。

3 討論

食管癌是我國沿太行山地區的高發腫瘤，由于食管的淋巴網豐富且引流區域多，淋巴結轉移是食管癌最常見的轉移途徑，且具有區域性、連續性、雙向性和跳躍性等轉移特征，因此術后復發也以淋巴結轉移最常見。目前食管癌根治手術各淋巴結清掃仍以系統性淋巴結清掃為主(胸腹部兩野或頸胸腹三野淋巴結清掃)。淋巴結清掃范圍越大則手術創傷越大，術后并發癥發生率和病死率就越高。隆突下淋巴結的清掃可增加術中出血量及手術時間；結扎支氣管動脈可造成氣管、支氣管的血供減少；迷走神經的肺叢分支切斷易導致術后患者咳痰效果不佳，易發生肺部感染等并發癥，或術后長期刺激性咳嗽；操作不當可造成氣管、支氣管和膜部損傷等。

Feng等[2]研究發現，食管癌無隆突下淋巴結轉移患者5 a生存率為6.09%，有隆突下淋巴結轉移患者的5 a生存率為26.7%。解明然等[3]研究報告，胸中段食管鱗癌最常見的淋巴結受累區域分別為食管旁、右喉返神經旁、賁門及胃左血管旁、隆突下等，胸中段食管鱗癌隆突下淋巴結轉移度為10.6%。王志宏等[4]研究認為，當CT顯示隆突下淋巴結長徑≥10.8 mm，短徑/長徑比值≥0.61或平均CT值≥37.30 HU時，應考慮隆突下淋巴結轉移，此時應行經右胸、頸、腹三切口的三野清掃。胸部中段食管腫瘤長度≥5 cm、腫瘤浸潤超過黏膜層或其他站淋巴結有轉移，為隆突下淋巴結轉移的危險因素。PET-CT、縱隔鏡和支氣管內超聲引導穿刺活檢術(EBUS)等術前檢查對淋巴結是否有轉移能提供相對準確的信息。但由于費用高及有一定危險性等原因，尚不能廣泛應用。部分學者傾向選擇性隆突下淋巴結清掃，但還未被臨床外科醫生廣泛接受。肺癌不同部位的淋巴結分布情況研究發現，兩側上葉肺癌如無肺門和上縱隔淋巴結受累時，不發生隆突下及下縱隔淋巴結的轉移。因此，對肺上葉肺癌來說，T分期越低隆突下淋巴結對術后病理分期的意義越小。Fului等[5]認為肺腺癌更易導致縱隔淋巴結轉移，鱗癌發生隆突下淋巴結轉移的概率相對較小，并且在腫瘤處于pT1期時，隆突下淋巴結幾乎無轉移。這為食管癌切除術患者行選擇性隆突下淋巴結清掃提供了理論依據。中山大學腫瘤中心傅建華團隊[6]研究認為，局部早期及胸上段食管癌可以不常規實施隆突下淋巴結清掃術；胸中、下段食管癌局部侵犯明顯，應進行隆突下淋巴結清掃術。這與本組結果相一致。周瑜等[7]認為食管癌隆突下淋巴結轉移與腫瘤浸潤深度密切相關，當胸段食管腫瘤侵及纖維膜時，建議行隆突下淋巴結清掃。張廣敬等[8]認為胸段食管癌隆突下淋巴結轉移與病變浸潤深度、長度、分化程度密切相關，適度化、合理化、個體化的隆突下淋巴結清掃可明確患者術后分期、指導術后治療及判斷預后，同時減輕不必要的手術創傷、提高術后生存質量。

表1 胸段食管癌隆突下轉移規律及相關影響因素

綜上所述，胸段食管癌隆突下淋巴結轉移率較高，上段食管癌、cT1期的食管癌患者隆突下淋巴結轉移發生率較低，可行選擇性清掃；胸中下段食管癌術中仍應作為淋巴結常規清掃部位。術前行放療或同步放化療后患者隆突下淋巴結轉移發生明顯降低，對局部晚期食管癌推薦術前放療或同步放化療。選擇適當的術式治療，可減輕手術創傷和降低術后并發癥發生率及病死率。