腦電雙頻指數反饋閉環靶控輸注系統靜脈麻醉在肝硬化患者中的臨床應用

牛少寧，蔡曉飛，趙佳平，武良玉，程 灝

閉環靶控輸注系統(closed-loop target controlled infusion system,CL-TCIS)是傳統TCI系統的升級,傳統全身麻醉靜脈麻醉藥物輸注操作方式調控點是血漿或效應室濃度,而CL-TCIS是由傳感器、監護儀、控制計算機模塊和輸注執行儀幾部分共同組成，通過及時獲得反饋信息，調整輸藥速度，控制麻醉深度，達到既能滿足手術要求，又能實現麻醉調控的可控性、持續性、平穩性，實現麻醉調控的個體化[1-3]。

近年來，國內外已有相關臨床試驗報道證明使用CL-TCIS的優勢。但其研究方向多為手術時間長短、手術方式等對于腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)值、循環穩定性等方面的影響[4-6]。很少有文獻報道CL-TCIS在肝硬化患者麻醉中的觀察研究。基于此本研究以全麻手術肝硬化患者為觀察對象，探討右美托咪定聯合丙泊酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉采用BIS反饋CL-TCIS與傳統TCI系統相比，觀察麻醉蘇醒質量，全麻用藥等方面的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取行全麻手術的肝硬化患者80例，男性43例，女性37例，年齡30～65歲，肝功能Child-Pugh分級均為B級，隨機分為實驗組和對照組各40例。排除標準：有明確的中樞神經系統疾病或精神心理方面的疾病史；服用鎮靜藥或抗抑郁藥物；術中出血量大于500 mL；手術時間短于4 h，超過6 h者。術前患者簽署知情同意書，并經醫院醫學倫理委員會研究批準。

1.2 麻醉方法 所有患者未給予術前用藥，入室后建立靜脈通路，輸入復方乳酸林格氏液，連接歐美達S/5 Avance麻醉機監護儀，監測心電圖，無創血壓，血氧飽和度，呼氣末二氧化碳，行橈動脈穿刺有創血壓監測。實驗組連接BIS監護儀與輸注系統(BCP-100全程腦電監測TCI注射泵，北京思路高醫療科技有限公司)反饋程式控制，設定BIS反饋值為50。對照組使用傳統TCI靶控輸注方式連接靶控泵(思路高TCI-Ⅲ)。

1.2.1 麻醉誘導及麻醉管理 2組患者常規吸氧去氮，靜脈給予托烷司瓊5 mg，誘導開始前3 min靜脈推注咪唑安定0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，誘導開始2組均靶控輸注丙泊酚2.5 μg/mL，患者BIS值均在50～60之間靜脈推注順式阿曲庫安0.15 mg/kg，3 min后行氣管插管，連接歐美達S/5 Avance型麻醉機控制呼吸。靶控輸注丙泊酚(1.5～2.5 μg/mL)-瑞芬太尼(2.5～3.5 ng/mL)，持續靜脈泵注順式阿曲庫銨0.04～0.06 mg/(kg·h)、右美托咪定0.3 μg/(kg·h)。術中實驗組采用BIS反饋CL-TCIS調節丙泊酚用藥量，對照組使用傳統TCI靶控輸注方式調節丙泊酚用藥量，術中根據監測情況輸注復方乳酸鈉林格氏液，萬汶，維持循環穩定，手術結束前30 min停用順式阿曲庫銨和右美托咪定；手術結束前15 min停用所有全麻藥。術中根據血壓(blood pressure,BP)、心率(heart rate,HR)波動范圍超出基礎值±20%的，必要時使用阿托品、多巴胺、烏拉地爾等維持血流動力學穩定。術畢自主呼吸恢復后靜注射阿托品0.5 mg、新斯地明1 mg拮抗殘留的肌松作用。

1.2.2 麻醉深度 BIS值50設定為反饋控制變量，2組丙泊酚血漿靶控輸注濃度設定為1.5 μg/mL。實驗組在靶控輸注丙泊酚10 min后啟動反饋機制，當BIS≥50時持續靶控輸注，當BIS<50時停止丙泊酚靶控輸注，當BIS≥50時恢復原劑量泵入。而對照組通過常規監測指標調整全麻藥用量維持患者循環穩定及麻醉深度。

1.2.3 監測指標 監測2組患者入室后(T0),誘導前(T1),插管時(T2)，手術切皮時(T3)，手術30 min(T4)，手術結束(T5)，出室前(T6)各時間點平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、HR；拔管時間，蘇醒時間，出室時間；丙泊酚、瑞芬太尼用藥總量。術后24 h隨訪患者術中知曉情況。

2 結果

2.1 手術時間、拔管時間、蘇醒時間和出室時間比較 與對照組比較，實驗組拔管時間(t=18.867，P=0.000)、蘇醒時間(t=20.751，P=0.000)、出室時間(t=18.016，P=0.000)明顯縮短，差異比較具有統計學意義；手術時間(t=0.624，P=0.534)差異比較無統計學意義。表1。

表1 2組患者手術時間、拔管時間、蘇醒時間和出室時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 麻醉誘導及手術期間各時間點MAP、HR的比較 與對照組比較，實驗組MAP在手術開始30 min(T4)時差異比較具有統計學意義(t=2.951，P=0.014),但MAP在其他各時間點差異比較無統計學意義(P>0.05)，表2。2組患者HR在各時間點差異比較無統計學意義(P>0.05，表3)。

表2 2組患者麻醉誘導及手術期間各時間點MAP的比較(mmHg)

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 2組患者麻醉誘導及手術期間各時間點HR的比較(/min)

2.3 麻醉藥用量情況比較 丙泊酚使用總量實驗組[(1 041.5±127.5) mg]明顯少于對照組[(1 543.5±270.7) mg](P<0.01)。

2.4 麻醉管理情況 麻醉期間實驗組有5例患者需要硝酸甘油泵入調整MAP，1例患者應用阿托品調整HR。對照組有1例患者需要硝酸甘油泵入調整MAP，2例患者應用阿托品調整HR。2組患者術后隨訪均未出現術中知曉。

3 討論

目前臨床應用的麻醉深度指標主要包括BIS、麻醉趨勢指數、腦狀態指數、腦電熵等[7]。有臨床研究顯示BIS與作用于大腦皮質的藥物如丙泊酚,咪唑安定,七氟醚之間均存在很好的相關性，可評價麻醉深度[8-9]。因此，本研究采用BIS監測麻醉深度。BIS監測還可以用于右美托咪定的鎮靜深度的量化，具有連續性與客觀性[10]。Glass等[11]報道在丙泊酚、異氟醚和咪達唑侖麻醉中使50%和95%的患者神志喪失的BIS值分別為67和50。Kearse等[12]報道可預測95%的人處于非清醒狀態的BIS值為52。為了避免術中知曉，我們將反饋調控BIS值設定為50。

肝硬化后肝細胞功能低下及相繼出現的病理生理改變影響了麻醉藥物的藥效、藥代動力學。肝硬化時血漿白蛋白含量有不同程度下降，全麻中麻醉藥物的白蛋白的結合率明顯降低，血漿游離麻醉藥物濃度增高，同時肝內分流的增加，進一步影響麻醉藥物的代謝[13]，導致肝硬化患者麻醉深度及蘇醒時間不易掌控。因此，術中精準的麻醉用藥，避免增加肝臟的負荷，對肝硬化需手術患者顯得尤為重要。

目前右美托咪定聯合丙泊酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉是一種新型的臨床麻醉方法。聯合用藥可以減少每種藥物的用量和毒性，減輕肝臟的負荷。丙泊酚由于起效快、維持時間短、體內無蓄積，毒性小[14]，已廣泛用于肝病患者，臨床研究證實丙泊酚對肝硬化患者鎮靜效力增強[15]，且肝硬化程度越重，鎮靜效力越強[16]。右美托咪定復合丙泊酚、瑞芬太尼具有麻醉協同作用,對患者的血流動力學穩定性具有很好的保障[17]，然而聯合用藥的弊端是如何掌控麻醉的深度。TCI是基于人群的平均藥代動力學所設定的，單靠TCI調整用藥，難以達到個體的精確化。本研究通過BIS反饋CL-TCIS調節麻醉用藥，控制麻醉深度，實現麻醉調控的個體化。觀察結果顯示：實驗組在拔管時間，蘇醒時間，出室時間等方面均顯著少于對照組；實驗組丙泊酚的用量明顯少于對照組，數據分析有統計學意義，進一步說明BIS反饋CL-TCIS能夠準確按患者的需求給于適度的全麻藥物。本研究中，2組在MAP、HR的數據分析，手術開始30 min時(T4)MAP實驗組高于對照組，考慮是全麻藥量、手術操作的刺激對于循環的影響，有待進一步研究。

本研究所有患者術后隨訪均未出現術中知曉。應用BIS監測預防術中知曉僅僅是監測麻醉深度必要性的一個方面，還需要關注的另一個方面是預防麻醉過深與術后遠期病死率增高的潛在聯系。所以麻醉中使用BIS監測可以指導麻醉用藥量的調控，尤其是BIS監測下反饋性調控，使肝硬化患者的全麻用藥更為精確，更加量化，減少全麻藥物的用量，改善麻醉蘇醒質量，縮短拔管時間，值得臨床進一步研究推廣。