家庭醫生制服務對高血壓患者血壓管理的效果評價研究

陳建鋒

（上海市嘉定區江橋鎮社區衛生服務中心，上海 201803）

高血壓作為一種慢性病，高血壓是心血管疾病發病率和死亡率高的重要影響因素。有效控制血壓可大大降低患者高血壓的并發癥產生率。但是檢查結果顯示，治療高血壓在家庭管理中做得是不夠好的，治療效果不理想，病人不知道高血壓的相關內容，對于高血壓的認識不足，不重視治療，治療依從性差，因此想要有效地控制患者血壓存在難度。近些年以來，家庭醫生的責任衛生服務制度廣泛地用于治療慢性病，并且家庭醫生的責任制實行的治療結果令人滿意。本文主要針對的是高血壓病人的家庭管理效果研究，對系統內的家庭醫生責任服務的影響的分析，對高血壓患者的非院內治療性教育。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在嘉定區江橋地區的高血壓患者中，存在條例之外的、不符合中國控制高血壓指南的診斷標準的，音視能力存在較為嚴重的障礙的病人，以及存在心理障礙或身體功能受到嚴重損害的病人，最后還有拒絕參加這項研究的病人，除這些病人以外，再隨機分層抽樣挑選了150名病人進行家庭醫生制服務對高血壓患者家庭管理的效果評價研究[1]。由于采用了按人口分列的抽樣方法，150名病人都被任意分為兩個方便觀察的小組，分別稱作控制小組和監測小組，每個小組共有75名病人。男子52例，婦女23例，病人的年齡區間在52至75歲，病人平均的年齡為62.5±5.2歲，11例一級和13例二級高血壓，36例三級高血壓病人，22例高脂綜合征病人，5例病人患糖尿?。槐O測組有49名男子和26名婦女。年齡區間在53-70歲，平均年齡為62.6±5.1歲，12例一級高血壓病人，14例二級高血壓病人，34例三級高血壓病人，20例脂重貧血，4例糖尿病病人。關于兩類病人的數據差異并無明顯統計意義[2]。

1.2 干預方法

采取措施，對控制組的人群使用傳統的門診就診配藥的高血壓管理模式；建立由家庭醫生，護士，健康管理師組成的家庭醫生團隊，做好家庭醫生的“1+1+1”簽約，簽約的高血壓患者會建檔管理，家庭醫生可以在門診管理系統看到自己轄區管理的高血壓患者。該組由家庭醫生，護士，健康管理師組成，負責在其管轄的社區內簽約的高血壓患者管理。工作人員對于檢測組的高血壓患者，進行家庭醫生責任制的干預方式，會通過門診隨訪跟定期電話隨訪的方式進行隨訪。血壓依托病人具體的心血管疾病和其他危險因素，以及糖尿病、目標器官損傷、并存疾病，在此基礎上制定個人血壓控制方案，對病人說明計劃元素的內容和意義。干預方式主要通過電話隨訪、微信聯系、義診等方式，做健康講座，宣教。通過社區護士對病人家庭進行家庭保健教育，內科醫生為高血壓患者提供家庭醫療指南，以促進病人進行健康的生活方式。將健康生活方式、高血壓風險和高血壓預防傳遞給病人，確認其了解明晰；通過微信與病人保持良好聯系，病人還可以通過上海健康云平臺尋求其他治療意見，還可以繼續進行高血壓主要治療醫生的診療、看病咨詢或是向健康管理師尋求健康指導；關于高血壓的風險，醫生將中心資源與急性疾病相結合的治療方案向慢性病患者提供咨詢服務。通過一般的保健教育和定期與高血壓患者接觸，對簽約的家庭管理實施中的病人進行周到的服務，通過分發衛生宣傳材料和關于高血壓預防和治療的調查表，向高血壓患者傳播有關高血壓的健康信息；對高血壓患者進行高血壓的相關分層級評估，在一月，三個月和六個月的時間點進行高中低三級的分別高血壓評估，在門診診療過程中或電話隨訪方式或者社區義診，收集有關血壓狀況變化的信息，使用高血壓藥物，和收集高血壓治療數據實行針對型管理。

1.3 觀察指標

定期由醫務人員對病人的血壓進行測量，并收集血壓數據，通過調查問卷分析在兩類病人中傳播預防高血壓知識的情況以及對家庭醫生服務的滿意程度。

1.4 統計學方法

使用SPSPS17.0軟件進行數據分析，進行數據測量t測試，賬戶信息是由x2檢查。

2 結 果

在壓縮水平和張力壓力方面，以及在統計上有意義的差異方面，小組觀察到的結果有統計學意義，即P＜0.05。在監測組的病人中傳播有關高血壓預防和治療的知識，在病人中流行率的差異是顯而易見的，結果為P＜0.05，觀察了解和滿意家庭醫生服務的人群對家庭醫生制度的認識水平與滿意程度大不相同，具有P＜0.05的統計意義。見下表1。

表1 干預后兩組患者各項指標比較

3 討 論

高血壓是世界上最常見的慢性心血管疾病健康問題。高血壓會引起嚴重的并發癥，往往伴有心臟病發作，腎和中腦損傷，同時嚴重威脅病人的生活質量，這也給病人的家庭和社會生活造成沉重負擔。血壓的慢性病往往發生在家庭場景的治療上，但缺乏預防和治療方面的專門知識和經驗。由于缺乏有效的控制，高血壓患者的家庭治療一般不那么有效，通常見到的情況是高血壓無法有效控制，甚至變得更糟，所以關于如何改進對治療院外高血壓病人的管理，業界都已表示關注。近年來，隨著社區保健的發展，出現了一種新的醫療服務形式。建立新服務模式——即家庭醫生服務責任制。家庭醫生服務是以一個社區作為載體，家庭作為一個單位，人作為一個對象，通過保護治療，對每個家庭成員即整個家庭提供教育、健康計劃和服務，持續協調，負擔起病人的治療護理服務，是適合我國國情的建設性和規范性的保健模式。目前，許多研究表明，家庭醫療服務大大改善了對慢性高血壓或糖尿病患者的治療。減少治療依存性和提高生活質量。社區家庭的醫生服務模式，使傳統的家庭管理已成為高血壓患者的家庭管理的過去式[9]。通過干預家庭生活，幫助或教育病人以改變其不良行為，充分利用病人的家庭資源，使病人充分認識到高血壓并制定詳細有效的治療方案，達成解決病人健康問題的目標。這項研究表明，與傳統的門診就診配藥的高血壓治療相比，對使用家庭醫生服務模式的高血壓患者的血壓控制得到改善，提高了病人對高血壓預防和治療的認識，從而對提高生活水平也做出了改善。高血壓患者更自覺地采取健康的衛生保健方法，家庭醫生的管理和服務顯著改善，病人對該系統的認可和滿意程度也大大高于控制組的病人。最后，與高血壓患者的家庭一起伴隨的是家庭醫生、護士、健康管理師。這可能有助于聯立高血壓患者家庭與醫護人員之間的伙伴關系，以便對高血壓家庭的健康狀況進行長期有效的管理，充分發揮家庭醫生作為公共衛生“守護者”的使命。