骨科手術的麻醉方法及關注點

陳斌

【中圖分類號】R969.4【文獻標志碼】A【文章編號】1005-0019（2020）07-206-01

在骨科手術中，麻醉的對象具有顯著的特點：患者的年齡跨度很大;創傷患者多呈現出危急重的病情;往往存在多種合并癥;諸多患者存在止血帶、血栓和控制性的降壓問題等;麻醉中常見一些特殊的病例，如馬凡、脆骨病、困難性氣道及嚴重高熱等。因此，要視實際情況合理選擇麻醉方法。

一、骨科手術常用的麻醉方法

在骨科手術中，常見的麻醉方法主要包括局部麻醉、椎管內麻醉、神經阻滯和全身麻醉等，這些麻醉方法主要根據患者手術實際情況進行合理選擇。

一般情況下，通過區域阻滯及全身麻醉方法都能實現骨科手術的完成，其中區域阻滯具有鎮痛及肌肉松弛的效果，如果術中輔助使用神經安定的麻醉，也能促進患者一定程度的鎮靜。和全身麻醉比較，區域阻滯往往會受到時間的限制及阻滯失敗等影響，但具有術后鎮痛效果好、惡心嘔吐發生少、改善肢體血供及控制靜脈血栓形成等作用，如果條件允許，可鼓勵患者使用區域阻滯麻醉方法[1]。

在進行上肢手術的麻醉中，對患者前臂、肘和手部等部位的手術中，十分適合通過區域阻滯進行麻醉，但上臂和肩部的手術則需通過全身麻醉才能達到較好的效果，同時通過持續性置管技術能實現長時間神經阻滯和血管擴張，在斷指和斷肢手術中比較適用。

在神經阻滯麻醉中，盡管通過神經的刺激儀指導患者外周的神經阻滯具有的到位率明顯提高，但還存在阻滯不完全的情況，這就可能造成麻醉效果滿足不了手術的要求，并且臂叢的神經阻滯和肌間溝的入路都可能對同側的膈神經造成阻滯，影響呼吸功能，所以在進行長時間手術、大手術及存在嚴重肺部疾病患者的手術中，應首選使用全身麻醉。

大部分下肢手術都通過椎管內麻醉進行，椎管內麻醉能夠有效降低手術中的失血量，減少術后深靜脈的血栓形成和肺動脈的栓塞發生，同時還具有良好的術后鎮痛效果，減少患者術后的呼吸抑制和呼吸系統并發癥[2]。對于一些較為復雜的下肢手術，如長段的股骨植入、骨移植和可能進入到盆骨或對髂血管造成損傷的手術，由于術中可能失血多，對術中管理和麻醉的要求也比較高，要首選全身麻醉。

二、骨科手術的麻醉關注點

在骨科手術的麻醉后，一定要做好相關處理，而對于不同骨科手術，在手術麻醉處理中也需要注意不同的事項。在進行全髖手術的麻醉中，由于手術具有很大的復雜性，且患者的全身情況也存在不同，如一些長段股骨的植入、髖骨移植、人工假植的拆除等，對麻醉管理的要求就十分高。全髖手術對患者活動有所制約，心肺功能較難推測，并且有的老年患者往往有全身性的疾病，對術中的輸液量及速度等也不能很好掌握，因此對全身條件較差的或老年患者等，要做有創血流動力學方面的監測。此外，做全髖手術的患者大多處于側臥體位，在某些患者肺功能有潛在障礙的情況下，常會引起低氧血癥，這是由體位性的通氣問題或血流失調造成的，肩部受壓也不利于腋動脈及臂叢神經，若股部加壓還會對股部的神經血管造成影響，這就需要在患者上胸部的下面設置腋墊，并將固定架謹慎放于股部，以減免神經與血管的壓力[3]。

進行全膝手術的患者常有類風濕性關節炎，有時骨關節也存在退行性病變，甚者還有一些存在臟器功能的損害，這對麻醉造成了風險。在膝關節炎的手術中，一次性的手術最為常見，但其手術期麻醉管理較為復雜，且術后也常發生并發癥，麻醉管理時，術中應嚴密監測血流動力學情況，而術后要做好硬膜外鎮痛，并對患者實施24-48h的密切監護。

在進行胸椎手術時，往往涉及到脊柱的側彎、腫瘤的切除及骨折的固定等，這些在手術中往往對體位選擇、液體的控制、脊髓的功能監測和術后的呼吸管理等造成困難，因此在進行手術時就要根據具體情況變換體位，檢查氣管、導管是否扭曲，更不能壓到病人手臂和眼睛[4]。在對脊柱彎曲進行矯正中，由于脊髓受到牽拉可能會造成脊髓前的動脈存在血供影響，進而造成脊髓缺血，因此，要做好對脊髓功能的監測。對一些合并性神經肌肉的疾病及先天性心臟病等患者，在術后要進行超過24h機械通氣，并在ICU實施鎮痛和監測處理。

頸椎手術在對頸后部進行解壓時，坐位有空氣栓塞的風險，而俯臥位有可能壓到眼睛，頸椎不穩定與強直的情況則需做纖維支氣管鏡插管，且要于病人清醒的狀態下進行體位擺放，由于頸椎手術還可能造成四肢的癱瘓或呼吸的障礙，因此還需要進行脊髓功能的監測。腰椎手術時，多從小切口的椎間盤大范圍地摘除椎板，手術耗時比較長，且患者失血也較多，在術中一定能要注意患者體位、呼吸和神經功能的監測。

顯微性骨科手術主要包括斷指再植、皮瓣移植、腓骨移植、肌肉游離與手指轉位等。四肢的顯微性骨科手術具有手術時間長、視野清晰與穩定、保持末梢良好血供等特點，為此，在麻醉時應注意不能因疼痛影響而使血管發生痙攣，要確保手術視野不變，使血管擴張保持良好，以達到精確縫合，麻醉時間可視具體需要加以延長[5]。還有，手術中要保證患者血液循環具有穩定性，避免出現低血壓，不能使用血管收縮藥，且在術后還應具有持續性鎮痛的效果。

總之，由于意外或疾病等原因，患者往往需要進行骨科手術的治療，而在手術治療中離不開手術麻醉，通過麻醉能夠有效緩解痛苦，并提供良好的手術條件，而在麻醉時一定要高度重視麻醉關注點，嚴格按規范操作。

參考文獻

[1]吳波.對行手術治療的脛腓骨骨折患者實施超聲引導下區域神經阻滯麻醉的效果探析[J].當代醫藥論叢，2018，16（4）：126-127.

[2]謝易租，潘雪桃.地佐辛聯合鹽酸阿扎思瓊用于下肢骨折椎管內麻醉前鎮痛效果[J].中外醫學研究，2019，17（16）：131-133.

[3]史天伍.右美托咪定輔助全身麻醉在老年全髖置換術中的應用[J].北華大學學報（自然科學版），2019，20（4）：515-519.

[4]曾曉燕，李紅艷.超聲引導下不同濃度羅哌卡因胸椎旁神經阻滯用于開胸手術麻醉的臨床觀察[J].海峽藥學，2018，30（8）：87-88.

[5]彭程，王海鵬，顏家驊.羅哌卡因復合亞甲藍局部麻醉微創治療老年股骨轉子間骨折圍術期的鎮痛效果[J].臨床骨科雜志，2018，21（2）：212-214.