淺談高危流產的臨床治療策略

張菊雅

【關鍵詞】高危流產;臨床治療

【中圖分類號】R719.31【文獻標志碼】A【文章編號】1005-0019（2020）07-202-01

高危流產是指早期妊娠的孕婦具有某些生殖器官局部或全身性的病理因素，在流產手術時增加了難度，相比一般的流產，手術危險性是高出很多倍的，為減輕受術者的痛苦和并發癥的發生，本文總結了2016年1月至2019年7月在我院就診的168例高危妊娠要求終止的患者的治療情況，現報告如下。

1 臨床資料及方法

1.1 一般情況 2016年1月2019年7月在我院就診的168例高危妊娠要求終止的患者的治療情況，患者年齡為16-52歲，平均34±2.48歲;停經天數最短35天，最長80天，平均57天;宮腔深最小8.5cm，最大14.5cm，平均11.8cm。年齡<20歲22例;>50歲3例;半年內有流產史14例;一年內兩次流產史21例;剖宮產或產后一年之內哺乳者46例;子宮發育畸形3例;子宮肌瘤合并妊娠38例;子宮位置高度傾屈11例;暴露宮頸困難10例。

1.2 臨床表現及輔助檢查 168例均有停經史、惡心嘔吐程度不一。雙合診檢查宮體增大，血HCG升高，患者均做了彩色多普勒陰道超聲，B超顯示宮內早孕。

1.3 終止妊娠方法 168例確診為高危流產早孕患者，術前各項準備，化驗血常規、尿常規、陰道分泌物清潔度檢查、凝血功能及免疫八項檢查、心電圖檢查，排除禁忌癥及生殖道炎癥。術時依據妊娠周數、子宮大小、剖宮產次數、末次剖宮產距離本次妊娠時間的長短和患者意愿分為兩種處理方式：即藥物流產組（53例）和無痛人流組（115例）。

1.3.1 藥物流產組 共53例。應用米非司酮配伍米索前列醇序貫流產，米非司酮片25mg*6片，用法：25mg12小時口服首劑加倍，第三天米索前列醇片3片口服后，期待胚胎自行排出。

1.3.2 無痛人流組 115例在靜脈復合麻醉下施行了人工流產術。均在丙泊酚靜脈復合麻醉（麻醉醫師給藥并全程監護）后行吸宮手術。術前雙合診確認子宮方向，術中在B超的引導下擴宮到位，用7號（或6號）吸管在450-500mmhg負壓內，對準孕囊輕輕轉動吸管吸引宮腔，有粗糙感后，換成了小吸管先吸一下兩側的宮角部，然后吸引宮腔四周，再用小刮匙輕輕地搔刮宮底及兩側宮角，檢查是否已吸干凈。手術結束后，將吸出物過濾，核查吸出胎囊大小、是否完整，絨毛組織性狀，是否有胚胎及其大小，并測量出血及組織物的容量。

2 結果

2.1 藥物流產組 53例，其中3例觀察過程中出血多立即施行了清宮術;5例經詳細檢查，未見孕囊排出，第二天經過陰道超聲復診后，行清宮術;其余45例在2-8小時內排出絨毛組織，檢查完整，服用消炎生化湯5天，二周后B超復查，2例B超顯示宮腔高回聲，考慮藥流不全行清宮術，子宮恢復良好無并發癥發生。

2.2 無痛人流組 115例，其中114例受術者手術均順利，成功率99.13%，其中1例術后半月陰道出血仍淋漓不盡，B超顯示宮腔高回聲，給予雌孕激素聯合治療，二個療程后復查正常。

3 體會

近年來由于剖宮產率不斷攀升，又隨著二胎政策的開放，二次甚至三次剖宮產術病人逐漸增多，導致人工流產術難度增大。又隨著無痛人流的普及，患者感到手術無痛苦，造成思想麻痹，術后缺乏避孕措施，重復流產，手術時極易造成子宮損傷。隨著思想的解放，少女過早性生活，又不懂避孕措施，少女懷孕臨床時有發生，及其他生殖器畸形或并發盆腔腫瘤，子宮極度傾屈，子宮穿孔史及子宮肌瘤剔除史，宮頸手術史，帶器妊娠以及內外科合并癥等，都導致了手術困難程度。

3.1 年齡<20歲或≥50歲者

在此年齡段妊娠而要求終止者，均應做充分的術前準備。因為<20歲的女性由于其生殖道尚未發育成熟，宮頸細小，頸管狹窄，造成擴宮困難;而年齡在50以上的患者，由于已進入更年期，生殖道的彈性減弱及宮頸變硬，也不利于手術操作。兩者術前二天均給予米非司酮片口服，使宮頸軟化，術前2小時給予米索前列醇舌下含服，使宮口擴張減少了生殖道的裂傷，提高手術成功率。

3.2 反復人工流產史

此時子宮尚未完全恢復，再懷孕后子宮較軟，易發生子宮損傷。手術切忌粗暴用力。

3.3 剖宮產術后或產后1年之內哺乳者

瘢痕子宮早孕終止妊娠屬計劃生育高危手術。因剖宮產的術式多選擇子宮下段，子宮恢復正常后瘢痕即位于子宮最狹窄的峽部，早孕期峽部極軟，瘢痕組織缺乏彈性極易損傷[1]。為了避免損傷在治療方案的選擇及操作技巧方面必須注意以下幾個方面：（1）詳細詢問病史，尤其是剖宮產手術的原因、術式以及產后恢復情況，明確診斷，明確風險，讓患者知情，取得配合。（2）掌握各種終止妊娠方法的適應癥及禁忌癥，B超確定孕囊位置，并了解子宮瘢痕處愈合情況，依據患者的具體情況，制定個體化的終止妊娠方案。（3）術前檢查子宮位置及方向，術中在B超引導下進行。對于宮頸小、擴宮困難，無陰道分娩史者，術前2小時給予米索前列醇舌下含服促進宮預軟化，宮口擴張：減少對宮頸管及子宮峽部的損傷。（4）以執筆式逐號輕輕擴張宮口（擴大程度比所用吸管大0.5-1.0號）。如宮頸擴張困難，應避免強行擴張，可使用潤滑劑。擴張時要有支撐點，其力僅在指關節，部分在腕關節，避免猛烈的沖力。（5）對于大而狹長的子宮及宮頸位置上提很高者，術前一定要明確子宮方向，充分利用B超作為輔助監測，擴宮到位，遇到宮腔呈S型，這個時候要小心旋轉，可以多次輕輕的探入以熟悉，達到輕車熟路，才會心中有數。對于前傾子宮尤應小心子宮瘢痕的再損傷。術后仔細檢查吸出物有無絨毛及胚胎組織，其大小是否與孕周相符。對于過度肥胖難以暴露的病人，可以用兩把宮頸鉗尋找并交替鉗夾暴露宮頸。總之，手術成功的關鍵是在每次的操作中都要仔細體會、用心感覺，練出自己的"手感"來。藥物流產省去機械擴宮的操作步驟及對宮頸管的損傷，非常適合剖宮產術后瘢痕子宮再妊娠的流產[2]，但對流產不全者要及時清宮。無痛人流術，適合60天以內早孕者，丙泊酚配合芬太尼靜脈復合麻醉，鎮痛效果佳，患者依從性好，宮口松馳，安全有效，但需麻醉醫生全程監測。如何選擇，術前應充分綜合評估確定最佳個體化治療途經，衡權利弊。

3.4 生殖道畸形或有盆腔腫物者

生殖道畸形合并妊娠的發病率雖然僅為0.14%左右，但對手術操作極不利。如患者術前知道自己患有生殖道畸形，應主動告訴醫生。醫生更應仔細檢查，以明確生殖道畸形的種類，如雙子宮、雙角子宮、縱隔子宮、陰道縱隔等，從而采取相應措施。如對雙子宮者，應做兩個宮腔的吸引術，以免術后患者發生陰道出血。

臨床多見子宮肌瘤合并妊娠。由于子宮肌瘤常使宮腔變形、變大，子宮頸肌瘤更會造成手術困難，對此更應謹慎小心施術，在B超下施術，才能保證孕婦的安全。

3.5 子宮位置高度傾屈或暴露宮頸困難者

可先行藥物流產，必要時在B超監護下行清宮術，更為安全。

4 結論

本組168例受術者，通過合理科學的治療，無一例發生穿孔及漏吸，有效率達100%，取得了滿意的治療效果，在治療策略上具有借鑒和臨床推廣的價值。

參考文獻

[1]徐智兵.剖宮產術后兩年內宮內早孕終止妊娠最佳方法探討[J].醫藥前沿，2015，（3）：122-123.DOI：10.3969/j.issn.2095-1752.2015.03.073.

[2]徐丹，錢小泉.瘢痕子宮早孕藥物流產126例臨床觀察[J].現代醫藥衛生，2013，29（8）：1215-1217.DOI：10.3969/j.issn.1009-5519.2013.08.046.