基于多學科協(xié)作的1例親體移植腎慢性排斥反應合并嚴重多器官功能損傷患者的護理

陸婷　解修園　王雪靜　陳浩

【摘 要】目的：分析多學科協(xié)作在護理親體移植腎慢性排斥反應合并嚴重多器官功能損傷中的應用效果。方法：由泌尿外科、肝臟外科、感染科、口腔科、營養(yǎng)科、老年血透室、用藥護理學組及醫(yī)務(wù)社工，共同組成多學科協(xié)作團隊，在維持患者血壓穩(wěn)定、協(xié)助合理使用免疫抑制劑、協(xié)助有效排痰等方面提供專業(yè)全面的護理。結(jié)果：該例危重患者部分病情得到控制，患者及家屬對護理工作滿意，書寫感謝信。 結(jié)論：多學科協(xié)作可為患者提供更加專科化護理，促進醫(yī)護患相互配合，提高護理工作質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】腎移植;慢性排斥反應;肺部感染;藥物性肝損;血液透析;血漿置換;多學科協(xié)作

【中圖分類號】R692【文獻標志碼】A【文章編號】1005-0019（2020）07-179-01

隨著新型免疫抑制劑的不斷問世，移植腎近期存活率得到穩(wěn)步提高，但其遠期存活率卻不盡人意，近半數(shù)的移植腎功能在10年內(nèi)逐漸喪失。本科于2019年3月收治1例親體腎移植術(shù)后五年發(fā)生慢性排斥反應患者，隨后并發(fā)嚴重多器官功能損傷，經(jīng)過多學科團隊協(xié)作、積極的治療與護理，取得良好效果，現(xiàn)將護理體會報告如下：

1 病例介紹

患者，男，22歲，初中學歷，因“親體腎移植術(shù)后五年余，腹瀉半年余，每日3-4次不成形稀便，肌酐132.7 umol/L”于2019年3月15日收治入院，高血壓史九年余，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制在120/70mmHg左右，口服免疫抑制劑抗排斥治療。入院后予以調(diào)整口服免疫抑制劑劑量;口服止瀉藥和腸道益生菌，靜脈抗生素對癥治療腸道感染。3月23日腹瀉好轉(zhuǎn)，肌酐升高至216umol/L，局麻行“移植腎穿刺活檢術(shù)”示慢性排斥反應，予以靜脈甲強龍沖擊抗排治療。4月4日患者主訴胸悶乏力心慌，血壓下降至109/51mmHg，動脈氧分壓60mmHg，高敏肌鈣蛋白T為331.7ng/L，診斷為病毒性心肌炎，請心內(nèi)科會診后予以強心、利尿、擴血管、營養(yǎng)心肌等對癥治療，靜脈泵入多巴胺維持血壓在110-130/60-80mmHg，4月17日病毒性心肌炎好轉(zhuǎn)。04月12日患者開始體溫升高，波動在37.5℃至39.0℃，4月16日開始咳白色粘痰，聽診雙下肺濕羅音，胸部CT示雙下肺纖維化，白細胞、降鈣素原輕度升高，淋巴細胞降低，立即停用口服免疫抑制劑，提高機體抵抗力，患者肺部感染早期痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)均未見病原菌，5月17日痰培養(yǎng)提示“嗜麥芽假單胞菌”感染，期間予以抗感染對癥治療。4月18日口腔潰瘍面附著散在白色斑點，舌面上出現(xiàn)白色斑塊，輕觸有出血，患者主訴疼痛，影響進食，口腔分泌物培養(yǎng)示真菌感染，請口腔科會診后予以口腔局部創(chuàng)面抗真菌治療。4月24日患者主訴惡心腹脹、食欲下降、腹部膨隆，4月30日患者出現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，皮膚輕度瘙癢，谷丙轉(zhuǎn)氨酶476.8U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶362.5U/L，總膽紅素52.6umol/L，請感染科會診予以停用肝損藥、加用保肝藥;5月6日肝腎功能繼續(xù)惡化，谷丙轉(zhuǎn)氨酶1103.7U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶641.7U/L，總膽紅素172.1umol/L，凝血酶原時間PT延長6.14秒，血氨54umol/L，肌酐232.6umol/L、尿素氮65.51mmol/L，5月7日請老年血透室會診，立即行床邊血液透析加血漿置換治療。由于患者病情較為復雜，住院期間特邀相關(guān)科室專家進行多學科聯(lián)合會診，提供連續(xù)動態(tài)的多學科護理。

2 護理

2.1 維持血壓穩(wěn)定，保證腎臟血流灌注

指南推薦腎移植患者血壓需維持在120-130/70-80mmHg，血壓過高會增加心血管并發(fā)癥風險，導致移植腎功能損傷;血壓過低會降低移植腎血流灌注，導致移植腎功能喪失[1]。患者4月4日發(fā)生病毒性心肌炎，血壓下降至109/51mmHg，遵醫(yī)囑立即停用降壓藥，并予以 NS 50ml + 多巴胺160mg根據(jù)血壓情況以4-8ug/kg.min持續(xù)靜脈泵入;因患者靜脈條件較差，為保證血管活性藥物單通道輸注和其他藥物治療的有效使用，請用藥護理組專家會診后，于4月4日在局麻B超引導下行經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）。

4月7日在使用多巴胺的過程中，護士按常規(guī)流程為患者進行多巴胺換泵時，間隙約5秒，患者血壓出現(xiàn)急劇下降，最低86/54mmHg，對此我們進行文獻查證并結(jié)合用藥護理組專家意見，改用雙微量泵法加三通連接法，在A路多巴胺即結(jié)束前5min，配置好B路多巴胺，使用三通接頭提前將其與A路連接;在A路多巴胺結(jié)束時，先調(diào)節(jié)好B路多巴胺的速度，通過旋轉(zhuǎn)三通，打開B路通道，關(guān)閉A路通道，將更換間隔時間下降至1秒。

2.2 合理使用免疫抑制劑，嚴格三準一觀察

（1）三準：第一時間準確，為保證免疫抑制劑服藥時間準確，我們與院移動護理組合作，將免疫抑制劑等自備藥囑托全部錄入移動護理系統(tǒng)，護士按囑托時間設(shè)置Pad鬧鐘提醒，確保患者準時服藥;第二濃度準確，為保證血藥濃度能夠準確反映病情，保證服藥前準時抽血，我們懸掛小白板以記錄采血時間，班班交接，同時床頭放置血藥濃度采血提示牌提醒患者及護士;第三劑量準確，為保證服藥劑量準確，每次服藥前30min查看血藥濃度，再次與管床醫(yī)生確認劑量。

（2）一觀察：嚴密觀察免疫抑制劑過程中的相關(guān)并發(fā)癥[2]，如感染、血糖異常、消化道潰瘍、肝損的相關(guān)癥狀、體征及實驗室檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生配合處理。

2.3 綜合護理干預，協(xié)助有效排痰

2.3.1 改良式體位引流

（1）每天分別于早、中、晚行體位引流，體位引流前30min予0.9%生理鹽水5ml+沐舒坦30mg行霧化吸入;（2）由于感染位于雙下肺部，協(xié)助患者分別取左右兩側(cè)頭低足高位，下肢彎曲，腰后墊被加以固定;上腹部給予彈力腹帶，以利于有效咳嗽[3]，每次體位引流約5min，隨之輔以自下而上的扣背，叩擊的力度、時間、頻率以患者可耐受為準。

2.3.2 改良式叩擊排痰

在知曉痰鳴音及濕性啰音具體部位和性質(zhì)的基礎(chǔ)上，選擇最佳的叩背體位，該患者肺底痰鳴音明顯，選擇平臥位。護理人員屈起手指，掌側(cè)呈杯狀，使用指腹和大小魚際肌，根據(jù)氣管走向，由段支氣管→葉支氣管→支氣管順序叩擊背部，叩擊頻率120-180次/分，5-10分鐘/次，6-8次/天，叩背時盡量避開心臟和骨突等部位[4]。密切監(jiān)測患者生命體征及反應，如有必要可延長叩背時間，叩背結(jié)束后指導患者配合深呼吸，屏氣3秒，張口連咳數(shù)聲，咳出痰液。

3 小結(jié)

本案例中患者腎移植術(shù)后發(fā)生慢性排斥反應，合并腸道、肺部以及藥物性肝損，其復雜的病情已遠遠超出腎移植專科范圍，需要尋求相關(guān)專科支持，通過循證尋找最佳護理措施。通過護理該患者，我們認識到，在護士介導下的多學科協(xié)作綜合干預在患者疾病進展過程中具有重要意義。全院多學科共同參與的治療和護理，以及專業(yè)的醫(yī)務(wù)社工團隊，從醫(yī)療、護理、經(jīng)濟、心理等全方位提供幫助，讓患者和家屬感受到重視，產(chǎn)生安全感和信賴感，積極主動配合，提高護理工作質(zhì)量及護理滿意度。

參考文獻

[1]馬登艷，陳志文，等.腎移植病人血壓自我管理現(xiàn)狀調(diào)查[J].護理研究，2015，29（05）：635-636.

[2]田普訓，敖建華，李寧，石炳毅.器官移植免疫抑制劑臨床應用技術(shù)規(guī)范（2019版）[J].器官移植，2019，10（03）：213-226.

[3]滕莉，燕鞠萍，等.心胸外科術(shù)后患者頑固性肺部感染改良體位引流痰液效果探討[J].護理學雜志，2013，28（10）：25-27.

[4]陸青，趙紅黎，李玉英，等.沿支氣管解剖走向叩擊排痰法對肺部感染防控效果的研究[J].護士進修雜志，2016，31（05）：399-401.