一例急性移植物抗宿主病皮膚損傷Ⅳ級的護理

譚彩鳳

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

急性移植物抗宿主病(acute graft versus host disease，aGVHD)是異基因造血干細胞移植后患者死亡的主要原因[1]。aGVHD(＜100 d)的臨床表現(xiàn)是一種急性炎癥反應(yīng)的階段，一般掌跖部位首先出現(xiàn)紅斑，類似日曬傷反應(yīng)，或是濕疹樣或多形紅斑樣疹，皮疹逐漸累及全身，出現(xiàn)彌漫性紅皮病或中毒性表皮壞死松解癥(TEN)、Stevens．Johnmn綜合征(SJS)等癥狀，伴瘙癢、脫屑，其中IV級[2]為皮損累及范圍＞50%，且伴有水皰、大皰、表皮松解甚至出現(xiàn)全身紅皮病或TEN樣的表現(xiàn)[3]。根據(jù)皮膚的受累面積及水泡、大皰的情況可把皮疹的嚴重程度分成4級，詳見表1。黏膜亦常受累，常表現(xiàn)為口腔紅斑、糜爛潰瘍、干燥、疼痛等。眼部、口腔及外陰受累可表現(xiàn)為結(jié)膜炎、口腔潰瘍、外陰潰瘍等[4]。

表1 急性移植物抗宿主病的皮膚表現(xiàn)分級

1 病例介紹

患者，男，24歲，2018年1月臨床診斷“急性淋巴細胞白血病”。經(jīng)VDCLP，CAM，HD+MTX+PEG，CVMP四期方案化療后，于9月9日及11日回輸供者的外周血干細胞共325ml。12月20日骨髓檢查圖文報告提示復(fù)發(fā)，予干擾素等對癥治療后出院。2019年1月4日，患者出現(xiàn)面部皮膚紅腫，無瘙癢，1月6日入院患者眼瞼紅腫流淚，伴有膿性分泌物，口腔多發(fā)性潰瘍，軀干、四肢、頭面部等遍布紅色皮疹，伴全身表皮疼痛，無瘙癢，逐漸加重并融合成片，嚴重時全身散在大小不一的水泡，局部潰破，小水泡主要集中在雙手背及前臂處和軀干部位，大的水泡主要集中在雙小腿處，最大的水泡直徑可達8cm。根據(jù)表1患者全身廣泛紅斑丘疹伴大水泡或皮膚剝脫（TEN表現(xiàn)）考慮為Ⅳ級急性移植物抗宿主病的皮膚表現(xiàn)。

2 護 理

2.1 保護性措施

患者全身散在大小不一的水泡，滲出，預(yù)防感染是首要措施，將患者安置在單間，限制探視人員，對病房環(huán)境及物體表面清潔和消毒包括床欄、床旁桌、呼叫鈴、門把手、床旁椅、遙控器及窗簾等[5]。每日更換無菌衣物、床單、被枕，及時更換被污染的被服，患者更換的被服用黃色塑料袋獨立包裝送洗，再送供應(yīng)室高壓滅菌，操作者要戴口罩、帽子、穿隔離衣。病室每日早晚通風(fēng)1 h，保持室溫在22～25℃，濕度40～50%，降低患者的感染機會。

2.2 皮膚的護理

2.2.1 皮疹護理

每班評估患者全身皮膚黏膜，會陰皮膚，眼瞼腫脹情況、流淚及分泌物顏色及量，口腔黏膜潰瘍白斑、口氣等，皮疹顏色、完整性；皮疹的發(fā)展速度及伴隨癥狀，有無新發(fā)水泡、大小，顏色等，注意做好記錄。注意與藥疹相鑒別。保持床單整潔干燥，無皺褶、無碎屑，每日溫水擦洗無潰破的皮膚，忌用肥皂熱水，穿棉質(zhì)、寬松、便于穿脫的衣服可減少對局部的刺激和摩擦。

2.2.2 水泡的護理

根據(jù)患者皮疹、水泡分布情況，分區(qū)域皮膚護理是重點內(nèi)容，水泡在直徑1 cm以下不予特殊處理，但這類水泡在雙手背，容易因吃飯、上廁所洗手等損傷水泡，又因睡眠軀干水泡受壓，因此，這區(qū)域是保證水泡完整性而制定護理措施。對下肢的大水泡（直徑＞1 cm）難以自行吸收而未破的部位，用生理鹽水棉球擦拭后，予Ⅲ型安爾碘（有效碘含量：0.45～0.57% w/v，醋酸氯己定含量：0.09～0.11% w/v）棉球消毒[6]，在水泡的下方用無菌注射器穿刺并吸出水泡內(nèi)全部液體，護理重點要保留表皮完整，可保護創(chuàng)面形成濕性愈合環(huán)境，阻斷外界細菌與創(chuàng)面接觸，促進愈合。予醫(yī)用凡士林紗布外敷，預(yù)防敷料與皮膚黏連，用無菌大紗布覆蓋，外用繃帶適當固定。形成水泡并破潰時，用生理鹽水棉球擦拭后，予Ⅲ型安爾碘消毒待干，用棉球輕輕將表皮展開覆蓋創(chuàng)面，預(yù)防創(chuàng)面感染，外敷醫(yī)用凡士林紗布加無菌紗布包扎，有黃液時予百多邦外涂。針對患者大水泡在下肢，避免走動破損水泡。

2.2.3 口腔、眼部及會陰護理

①每日2次口腔護理，擦洗動作輕柔，指導(dǎo)患者使用口腔護理液加強漱口，及時取分泌物做細菌及真菌培養(yǎng)，以便對癥處理。護理中發(fā)現(xiàn)，患者口腔感染白色念珠菌形成白斑，用無菌棉簽將分泌物及假膜輕輕拭去，再以制霉素(50萬單位：粒)10粒加入生理鹽水5 ml混合在潰瘍面涂抹，癥狀消失。患者主訴口腔疼痛致張口困難，予生理鹽水或維生素E濕潤嘴唇，予0.5%利多卡因20 ml含漱以達到止痛的效果。②白天用生理鹽水棉簽擦洗眼瞼，有分泌物后予氧氟沙星滴眼液滴眼，夜間用紅霉素眼膏涂眼。③每次大小便后用溫開水清洗會陰部，每日抹洗外生殖器1次。為避免陰囊皮膚破損，暫不穿內(nèi)褲，采用凡士林紗布將睪丸、陰莖輕輕包裹，防止粘連，因此患者會陰部皮膚無破損，有效防止感染。

目前在臨床上對于aGVHD的治療，除基礎(chǔ)免疫抑制劑環(huán)孢素或他克莫司外，激素目前仍是一線治療藥物[1]。因此要做好皮膚變薄、皮膚萎縮、毛細血管擴張等護理。

2.2.4 靜脈通道的護理

保持輸液靜脈通暢是保證患者用藥的主要途徑，由于患者有嚴重aGVHD皮膚表現(xiàn)，靜脈穿刺及固定十分困難，為了避免反復(fù)穿刺加重皮損及增加患者痛苦，評估患者病情及治療方案后，由采用淺靜脈留置針改為B超引導(dǎo)下上臂置入中心靜脈導(dǎo)管PICC（帶延長管）。規(guī)范維護PICC，保證導(dǎo)管通暢，將常規(guī)換藥中的75%酒精和2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液改成生理鹽水和Ⅲ型安爾碘，可以減少刺激，減輕病人的疼痛。固定時用無菌紗塊墊在導(dǎo)管和皮膚之間，多層無菌紗塊環(huán)形包裹手臂用膠布固定，延長管C字反折后用3M彈力膠布固定。最后用彈力繃帶或網(wǎng)套加以保護，松緊度適宜。切忌將膠布貼在皮膚上。PICC置管24 h內(nèi)更換敷料，之后隔一天維護一次，如松脫、污染等隨時更換。護士應(yīng)指導(dǎo)患者輸液中轉(zhuǎn)身及活動要保證輸液管留有足夠長度，避免扯出導(dǎo)管。加強觀察管道固定情況。

2.2.5 心理疏導(dǎo)和疼痛護理

急性期患者身體樣貌發(fā)生巨大變化，針對患者很想擺脫Ⅳ皮膚反應(yīng)，又不知所措的無能為力的情緒，實施針對性的心理疏導(dǎo)，對消除患者的心理恐懼和患者的恢復(fù)有良好的促進作用。專科護士每日為患者提供20～30 min的咨詢時間[7]，耐心回答患者的疑問，向患者及其家屬詳細介紹疾病相關(guān)知識及注意事項，護士們利用工作中與患者接觸的時間增加交流的機會，對患者微小的情緒放松都給予表揚。通過語言交流和觀察患者的面容、體態(tài)、各項生命體征等客觀表現(xiàn)，采用數(shù)字或面部表情疼痛量表進行評估，耐心解析疾病的進程以及各項操作的目的，使患者增強信心及對疼痛的忍受力。因疼痛影響睡眠者，按醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛安眠藥物，合理安排各項操作的時間和頻率，減少對患者的刺激，也用一些非藥物的方法，如播放音樂、呼吸調(diào)整、分散注意力等。

2.2.6 飲食護理

患者全身的水泡，滲出，丟失大量體液、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)等，加上口腔潰瘍致使進食減少，指引患者用吸管吸食高蛋白、高熱量、高維生素的經(jīng)高溫消毒的溫涼流質(zhì)飲食，禁食刺激性食物如酸、辣的食物，通暢的靜脈通道及時補充機體所需營養(yǎng)。

3 小 結(jié)

急性移植物抗宿主病皮膚損傷Ⅳ級，預(yù)防感染是重點，有針對性的對皮膚皮疹和水泡分區(qū)域?qū)嵤┳o理措施是關(guān)鍵點，本案例患者的皮膚損傷經(jīng)有效的治療及護理后得到有效控制，未出現(xiàn)大面積皮膚剝脫，住院7天后無再新發(fā)水泡，10天后全身皮膚紅疹逐漸消退、水泡吸收，最終皮膚散在色素沉著伴表皮脫屑，疼痛減輕，能全程配合治療，期間生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱，無感染發(fā)生。

在異基因造血干細胞移植后aGVHD的最常見皮膚損害，應(yīng)該前瞻性做好健康宣教，指導(dǎo)患者學(xué)會自我觀察，注意自身皮膚變化，留意耳后、手掌、腳掌、頭面部等皮膚的感覺和變化，掌握疾病變化的進程，減少病人焦慮、不安的情緒發(fā)生，以便早期發(fā)現(xiàn)及時處理，配合治療，以達到早日康復(fù)的目的。