我院骨科應用注射用血塞通合理性分析

張美鳳，張志勇，元英紅，劉紅真，翟曉雨

(安陽市第二人民醫院臨床藥學科，安陽 455000)

隨著醫改的深入，藥品取消加成，輔助用藥越來越受業內的關注。特別是中藥注射劑，縱觀全國各地，多數中藥注射劑被列入了輔助用藥目錄[1-3]。同時，因為中藥注射劑頻發的藥品不良反應[4-5]，其安全性問題也逐漸引起管理部門、醫務人員、研究人員及社會各界的關注[6-7]。

2018年以來，我院根據河南省及安陽市重點監控藥品的管理規定，對營養性、輔助用藥的臨床合理用藥進行了重點監督管理。臨床藥師在對重點監控藥品的點評過程中發現，我院骨科應用了注射用血塞通。現對我院2017年與2018年骨科患者應用注射用血塞通治療的病歷進行回顧性分析，了解和評價其用藥合理性，探討其臨床用藥中存在的問題，為臨床合理用藥提供參考，進一步規范和指導注射用血塞通在臨床的合理應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2017年1～12月我院骨科患者出院病歷1104例，其中男性患者658例，女性患者446例，年齡最大89歲，年齡最小8歲；2018年1～12月我院骨科患者出院病歷1270例，其中男性患者693例，女性患者577例，年齡最大90歲，年齡最小16歲。

1.2 方法

統計骨科患者活血化瘀中藥注射劑的使用情況，分析注射用血塞通的用藥數量、總花費和人均花費。評價注射用血塞通的用藥情況(用法與用量、療程、配伍情況、聯合用藥、不良反應等)及患者的凝血功能、肝腎功能等信息。依據藥品說明書、《中成藥臨床應用指導原則》、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知：中藥卷》及相關指南，對注射用血塞通的用藥情況進行分析。數據采用Excel、SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2017年1～12月我院骨科患者出院病歷共1104例，467例應用活血化瘀中藥注射劑治療，占42.30%；血塞通應用例數為461例，其中手術病歷有415份，占90.02%。2018年1～12月我院骨科患者出院病歷共1270例，155例應用活血化瘀中藥注射劑治療，占12.20%；血塞通應用例數為152例，其中手術病歷有138份，占90.79%。見表1。

表1 2017年和2018年骨科患者中藥注射劑應用例數

活血化瘀中藥注射劑應用情況中，注射用血塞通(規格：200 mg)應用最多，其不合理應用情況分類主要包括：應用指征不明確、溶媒選用不當、療程過長、聯合用藥不當及使用禁忌證等不合理情況[8]。2017年不合理使用例數為385例，不合理率為83.51%；2018年不合理使用例數為91例，不合理率為59.87%。與2017年相比，2018年注射用血塞通在臨床應用的不合理率下降23.64%。見表2～表4。

表2 2017年和2018年骨科患者血塞通應用時間

表3 2017年和2018年骨科患者血塞通溶媒應用

表4 2017年和2018年骨科血塞通不合理應用情況

我院2018年以來根據安陽市重點監控藥品的管理規定，對營養性、輔助用藥在臨床合理應用進行了重點監督管理以后，骨科注射用血塞通的應用數量、銷售金額、人均費用均大大減少。與2017年相比，2018年我院注射用血塞通的應用數量減少了72.56%，銷售金額下降了79.37%；人均費用下降了102.62元。見表5。

表5 2017年和2018年骨科患者注射用血塞通

3 討論

中醫診療要求辨證施治，根據疾病的變化發展，辨證實施醫治。瘀血產生的誘因較多，應根據患者的個體情況予以個體化治療，具體選擇藥物，不能盲目應用。注射用血塞通應按照藥品說明書及《中成藥臨床應用指導原則》的內容應用于臨床，而大多數的臨床醫師缺少較為系統的中醫理論學習、實踐和治療思想，在疾病診治過程中常常沒有按照辨證施治原則進行治療，不能嚴格按照注射用血塞通的適應證使用[9]。該藥具有活血祛瘀、通脈活絡的治療功效，藥品說明書中明確說明其適應證：用于中風偏癱、瘀血阻絡及腦血管疾病后遺癥、胸痹心痛、視網膜中央靜脈阻塞屬瘀血阻滯癥。我院個別骨科醫師由于缺少正確的中醫辨證治療觀念，盲目作為活血化瘀類的傷科藥物使用，從而忽視了該藥的主要適應證是用于心腦血管性疾病的治療[10]。

溶媒的選擇關乎藥品使用的安全性，根據藥品說明書所示，注射用血塞通應選用5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液作為溶媒，糖尿病患者可以用氯化鈉注射液作為溶媒使用。注射用血塞通主要成分含有人參皂苷、三七皂苷等大分子有機物，可與氯化鈉注射液混合后發生鹽析作用，產生大量不溶性微粒，從而導致不必要的藥物不良反應。但是在臨床應用時，某些醫生習慣使用氯化鈉注射液作為溶媒，增加了注射用血塞通的應用安全風險。而部分糖尿病患者應用時選用5%、10%葡萄糖注射液作為溶媒，不利于糖尿病患者的血糖控制，加重患者的病情和經濟負擔。因此，醫師在臨床應用注射用血塞通時，要結合患者的具體病情需要，合理選用溶媒。

中藥注射劑注射用血塞通所含成分較為復雜，含有蛋白質、大分子有機物等，要注意與其他藥物之間的配伍應用，如抗菌藥物、胰島素制劑、其他蛋白制劑等，在無可靠循證醫學證據和臨床資料研究的情況下，應盡量分開應用。為避免不良反應的發生，如需要配伍，可采用間隔給藥方法，輸完一組液體，要先用空白的氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液把殘留在輸液管內的藥品沖洗干凈，再輸另外一組液體，避免兩種藥物配伍在輸液管內產生反應。盡量避免注射用血塞通與其他藥物因混合滴注后產生不良反應，造成嚴重后果[11]。

因現階段中成藥的藥動學和藥效學研究不明確、藥品不良反應的臨床資料較少，臨床醫生在應用中藥注射劑時應注意藥物的用藥劑量、療程、配伍、特殊人群等問題，避免用藥劑量過大或療程過長造成體內藥物蓄積，增加不良反應的發生風險。研究表明，活血化瘀類中成藥會直接降低機體凝血能力，導致人體毛細血管通透性增加，長期應用極易造成皮下出血、皮疹等情況，因此，掌握該類藥物的應用時間可很好地避免嚴重出血[12]。在臨床應用過程中，應注意以下幾方面內容：① 臨床醫師應注意詳細詢問患者病史，如手術史、出血情況、胃腸道疾病、過敏史等，嚴格按照說明書中的內容，使用合適的藥物劑量和應用時間，減少藥品可能產生不良反應的風險。② 臨床應用時，注意避免聯合使用其他活血化瘀類藥物，造成患者活血作用增強，出血風險增加。③ 在臨床應用中還應注意輸液滴速問題。如果藥物輸注濃度過高或輸液滴速過快，也會增加不良反應的發生風險。④ 要注意特殊人群的使用特征，患者因年齡、性別、肝腎功能、合并并發癥的不同而存在個體差異，使用注射用血塞通應嚴格按照說明書用藥療程，避免長期用藥，增加不良反應的發生。⑤ 在輸液過程中，要注意在輸注下一組液體之前，先用5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液將殘留在輸液管內的上一組藥品沖洗干凈，以免兩組藥品在輸液管內發生反應。⑥ 在注射用血塞通溶于溶媒之后要先檢查是否有不溶性微粒，確定液體無沉淀析出、變色、結晶后方可應用。

對2017～2018年骨科病歷研究發現在臨床應用注射用血塞通時存在以下問題：① 未按照說明書辨證使用，掌握適應證不嚴格，大多無應用指征的手術患者應用了注射用血塞通。② 注射用血塞通為中藥注射劑，因成分復雜，溶液中存在未溶解的大顆粒成分，在臨床輸注時要注意正確合理選擇溶媒。按照藥品說明書明確提出的溶媒，應選用5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液作為溶媒，因為氯化鈉注射液的鹽析作用可能導致不溶性雜質的產生。部分醫生在選用溶媒時沒有注意溶媒的正確選擇，加重不良反應發生的風險。③ 聯合用藥問題，檢查病歷發現部分患者聯合應用了其他活血化瘀類中成藥，加重患者的出血風險。④ 在臨床應用時未注意用法用量、使用療程、用藥間隔、輸液滴速問題。⑤ 未注意特殊人群的使用，檢查病歷發現，個別兒童患者應用了注射用血塞通，而藥品說明書中兒童禁忌使用，可能導致不良后果的產生。此外，數據分析2018年較2017年骨科血塞通不合理應用情況大幅度降低，各類不合理應用情況構成比相似，其中無適應證應用例數最多，約占60%；其次是超療程使用、溶媒選擇不當，共占約30%。骨科醫師要嚴格掌握注射用血塞通的適應證，正確選用溶媒，嚴格按照說明書規范用藥，避免超療程應用。

每個月對注射用血塞通臨床應用中存在的不合理用藥情況進行統計、匯總，首先及時反饋到該醫師所在臨床科室，通知到個人，予以及時糾正。組織全院醫師開展重點監控藥品的合理應用培訓講座和藥品說明書的學習，再進行理論考核，將考核結果納入當月績效考核。同時，加強我院重點監控藥品合理應用的督導檢查，通過此次對注射用血塞通的合理應用調查分析，促進全院中成藥注射劑的合理使用，減少不良反應的發生，提高醫師的合理用藥水平，大大提升臨床療效。

通過此次對我院2017～2018年骨科注射用血塞通臨床應用情況的調查、比較、分析，2018年較2017年注射用血塞通不合理使用情況大大減少。通過我院輔助用藥管理，該制劑的使用總量和藥品費用占比也有所減少。醫師不合理應用率明顯下降，藥師價值有所體現，管理成效顯著，已經逐步形成了輔助用藥合理應用的管理模式和長效管理機制。