醫?？刭M與醫院嚴管下如何合理選用保肝藥物

李洋 張虹婷

【摘 要】目的：肝臟作為人體內最大的代謝器官，同時起去氧化、儲存、分泌和合成等作用。對人體正常的生命活動有至關重要的作用，一旦肝臟受到損害，人體會出現一系列代謝性障礙，以及引發許多較嚴重的并發癥，甚至危及生命，由此，保肝藥物的合理正確選用是保護肝臟的重中之重，下面，就圍繞在當前醫?？刭M與醫院嚴管下合理選用保肝藥物做一論述，以期為今后臨床醫師的合理用藥提供意見與建議。

【關鍵詞】保肝藥物;醫保控費;選用;藥學服務;合理用藥

【中圖分類號】R541【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）04-12-293-01

1 保肝藥物

1.1 定義：保肝藥是指具有改善肝臟功能、促進肝細胞再生、增強肝臟解毒功能等作用的藥物。

1.2 分類

1.2.1 解毒類保肝藥，解毒類保肝藥主要是通過為肝臟提供巰基或葡萄糖醛酸，從而提高肝臟的氧化、還原等解毒能力，同時減輕對于肝臟存在有害因素的影響[1·2]。常見的藥物有還原型谷胱甘肽（古拉定、阿拓莫蘭）、硫普羅寧、葡醛內酯（肝泰樂）、青霉胺等。

1.2.2 抗炎類保肝藥，抗炎類保肝藥主要為甘草酸類的制劑，是從中藥甘草中提取出的有效成分，有甘草酸二銨（甘利欣）、異甘草酸鎂（天晴甘美）等，具有腎上腺皮質激素樣作用但又優于皮質激素，抗炎作用較強，并能促進膽色素的代謝，發揮退黃與肝臟的解毒作用，還能抑制自由基和過氧化脂質的產生，從而達到保護肝臟的目的。1.2.3利膽類保肝藥，利膽類保肝藥有腺苷蛋氨酸（思美泰）、熊去氧膽酸等。腺苷蛋氨酸本身就是人體內的一種重要的活性物質，可以作為甲基供體而參與體內的各種生化反應，并能有助于防止膽汁的淤積[3]。熊去氧膽酸則可增加膽汁的分泌，抑制肝臟的膽固醇合成，減少肝臟脂肪化的發生和發展，并松弛Oddis括約肌而發揮利膽作用，同時降低肝臟和血清中的三酰甘油的濃度。

1.2.4 促進肝細胞修復類的保肝藥，促進肝細胞修復類的保肝藥有維生素類和輔酶A及必需磷脂類藥物等。維生素類與輔酶A可以促進能量代謝，并保持酶的活性，主要為一些水溶性的維生素，如維生素C和B族維生素等。必需磷脂類藥物臨床上用的較多的是多烯磷脂酰膽堿（易善復），其可促進肝細胞膜的再生，改善膽汁中磷脂與膽固醇的比例，降低形成膽結石的風險等。一般可以作為中毒性肝損傷（如藥物、毒物、化學物質和飲酒過量所引起的肝損傷等）以及脂肪肝和肝炎的輔助用藥。

1.2.5 保肝類生物制劑，生物制劑有肝細胞生長因子，具有促進肝細胞再生、抑制細胞凋亡、抗纖維化等的作用，是目前已知生物活性最為廣泛的生長因子之一。

1.2.6 中藥類、降酶類保肝藥，中草藥中有降酶作用的如水飛薊、甘草、五味子等;退黃作用的茵陳;抗纖維化的丹參;抗病毒作用的苦參、葉下珠等。降酶類的保肝藥物最具代表性的是聯苯雙酯、雙環醇等。

保肝藥物種類如此之多，作用機制和作用位點不盡相同，不同類型的保肝藥物只有正確合理地應用才可能達到更好地保肝作用。

2 “三醫聯動”綜合醫改的現狀

在當前“三醫聯動”綜合醫改逐漸深入的背景下，特別是破除“以藥補醫”，建立科學合理的醫療機構收入補償機制成為公立醫院改革重要目標之際，通過改革醫保支付方式，采取總額預算控制、結合按病種費用打包及按人頭付費等方式進行干預，將藥品及耗材從醫療機構的利潤中心逐步轉變為成本中心，從而約束和調整醫療機構與醫生的醫療用藥行為，進行合理施治，避免過度醫療、過度用藥。

在這樣的機制下，藥品在醫院內的銷售模式必然將進行大的調整，與之相應的藥品價格形成機制也逐漸轉變為：在醫保支付方式的間接引導下通過市場機制發現和調節。醫生用藥時需要同時考慮臨床治療的合理性和藥品的經濟性。價格層面，鑒于醫保部門需要考慮醫保基金長期運行的可持續性和提高基金使用效率，必然會采取控制藥品費用支出的相應舉措，防范藥品開支消耗過多基金資源，醫保目錄內的藥品必然將面對一個有限的支付標準，部分品種還會面對相對苛刻的使用條件限制。

3 醫院層面限制保肝藥物

2018年12月底，我院藥劑科臨床藥學室對2016年，2017年，2018年，三年的醫院藥品使用做了關于價格和數量的統計分析，初步將本院使用數量和使用金額排名前二十位的藥品納入本院的重點監控藥物制劑品種目錄，進行動態監測和品種調整，其中包括臨床常用的保肝藥物，如：多烯磷脂酰膽堿注射液和還原型谷胱甘肽鈉注射液，經過一季度的觀察和再統計分析，同時為規范臨床更合理經濟有效地選用藥物，醫院研究決定對醫院納入重點監控藥物制劑品種目錄的藥品一次采購量做一個限制。

那么，在現形勢下，診療病人過程中，如何正確的選擇保肝藥？

4 小結

首先，應該避免像結核病人在給予抗結核藥的同時予以保肝治療，不提倡預防性保肝;醫生在使用保肝藥時注意判斷適應癥，是輕微的生化學指標異常還是肝臟已受損階段;有使用保肝藥物指征，盡量選用口服保肝藥物，療程，搭配使用等;不要一味地在意醫保限報，醫院限采，該用還得用，以免延誤患者病情，多方位更全面周到地選擇使用保肝藥物，使其發揮最大療效，降到最低成本。

參考文獻：

[1]繆曉輝， 王俊學. 肝功能損害的診斷思路[J]診斷學理論與實踐，2009， 8： 129-132. [2]繆曉輝. 保肝治療： 共識與爭議[J]肝臟， 2010， 15： 202-203.

[2]秦剛， 施光峰， 宋艷艷， 等. 甘草酸二銨治療慢性乙型肝炎3201例薈萃分析[J]中華傳染病雜志， 2005， 23： 333-337.