不良事件分享培訓在消毒供應中心的應用

徐志娟

【摘 要】目的：探討不良事件分享在消毒供應中心的應用效果。方法：CSSD對不良事件常規上報的基礎上，由護士長按不良事件的性質選擇性通知責任人在科內進行匯報分享，匯報者由專科工齡在2年以上的護理人員承擔，并按醫院護理部不良事件上報標準進行獎勵。結果：觀察組不良事件明顯下降，特別是外標簽錯誤、器械組裝錯誤改善顯著;觀察組工作人員對不良事件相關內容知曉率上升;兩組不良事件的發生與責任人的專科工齡相關，與責任人的職稱、臨床科室工作時間無關。結論：不良事件分享培訓有效提高消毒供應中心工作人員的專科素質，有利于消毒供應中心工作質量的提高。

【關鍵詞】不良事件;消毒供應中心;分享

【中圖分類號】R972.9【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）04-12-252-02

近年來病人安全問題已成為醫院質量管理的焦點，病人安全是全世界醫院共同面對的問題，受到各國政府及世界衛生組織的高度關注。消毒供應中心是醫院供應無菌物品、器械的科室，其質量管理水平直接影響醫院管理質量，重復手術器械的洗消工作更是控制醫院感染的重要環節[1]。隨著兩規一標的修訂，集中化管理的普及，消毒供應中心受器械物品高流通率和工作人員的問題，存在較大的病菌傳播風險，其不良事件也更多的暴露于大眾的視野中。為了規避CSSD消毒滅菌過程中存在的缺陷，提高CSSD工作人員風險評估意識，我院消毒供應中心實施了專科不良事件分享培訓，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

我院消毒供應中心現有工作人員32人，其中護士20人，工人12人。收集我院CSSD2018年至2019年11月不良事件，按專科性質對不良事件類型分析，對排在前四位分別按器械包組裝錯誤、外標簽錯誤、濕包、器械物品損壞進行分類登記。將2018年1月至11月不良事件52例作為對照組，2019年1月至11月不良事件30例作為觀察組，兩組在工作人員、操作流程、科室培訓和獎懲制度等一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

2018年消毒供應中心對不良事件進行常規管理，根據情況分別在科室晨會、例會中進行通報，并按醫院護理部要求每月上報。2019年消毒供應中心在不良事件常規管理的基礎上增加了科內不良事件分享培訓。由護士長深入了解不良事件發生的時間、場所和環節，根據不良事件的性質選擇性分享，由專科工齡2年以上人員承擔，匯報人收集資料、制作PPT進行分享培訓，還原當時的操作過程，并組織討論。最終確定不良事件發生的根本原因，是操作不規范、工作人員安排不合理，還是專業知識培訓不到位等，從而避免類似事件的反復發生。另外，不良事件匯報者按醫院護理部不良事件上報標準進行獎勵。

2 觀察指標

將2018年1月至11月和2019年1月至11月同類事件的發生率、工作人員的知曉率、責任人的專科工齡進行比較，評價不良事件分享培訓的效果，根據實際效果采取補充措施，鞏固效果。

3 數據處理

采用SPSS16.0軟件對計數資料進行 檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義

4 結果

4.1 2組不良事件發生情況比較見表1.。

4.2 2組工作人員對不良事件相關內容知曉率、落實率比較見表2。

4.3 2組不良事件責任人專科工齡分析見表3。

4.4 兩組不良事件責任人在職稱、臨床科室工作時間比較差異無統計學意義。

5 討論

5.1 消毒供應中心不良事件是指消毒滅菌物品未達到要求、各種檢測陽性、操作中發現器械物品存在質量問題，如少件、多件、清洗質量問題、濕包、器械功能缺失等。從表1中可以看出我院消毒供應中心目前存在的不良事件依次是器械組裝錯誤、外標簽錯誤、器械物品損壞、濕包。經過不良事件分享培訓，觀察組不良事件的發生明顯下降，特別在外標簽錯誤和器械組裝錯誤方面顯著改善。而在器械物品損壞和濕包方面沒有明顯變化。

5.2 消毒供應中心作為醫院的一個特殊護理單元，雖然結合規范，確定了專科不良事件的性質和分級標準，并按護理部統一表格上報，但是由于傳統觀念等種種原因并未進行廣泛交流。傳統的安全培訓多以科室例會的形式進行，內容以說教為主，講解者與聽課者缺乏互動，達不到預期效果[2]。不良事件分享不只是一味地對結果進行灌輸，而是以實例為依據，內容生動真實，責任人更是通過事件回顧、原因分析，變被動為主動，成為科室風險教育的最好素材。從表2中可以看出不良事件分享培訓提高了消毒供應中心工作人員對不良事件相關內容知曉率。

5.3 消毒供應中心雖然是醫院的護理單元，但由于其工作內容的特殊性又與臨床護理截然不同。因此不管你在臨床科室的工齡有多長、職稱有多高，在消毒供應中心你都要從零開始。從表3可以看出，消毒供應中心不良事件的發生與專科工齡有關，專科工齡越短，不良事件發生率越高。當然也有個別人員因自身能力不足，專科技能并沒有伴隨專科工齡增加，仍屬于不良事件的高發人群。

5.4 我院消毒供應中心工作人員32人，護士20人，約占總人數的62%，其他為工人。由于大部分工人的崗位設置和文化水平的影響，科室不良事件的分享培訓完全由專科工齡在2年以上的護理人員完成。從表3可以看出5年以上工作人員不良事件發生率最低。通過分享和討論，可增加護理人員的相互溝通和學習，提高工作能力，從根本上改善了護理人員的責任心[3]，還可以促進低年資工作人員快速成長。

5.5 不良事件分享培訓采取的是“針對缺陷培訓”和“獎勵缺陷提出”的模式[4]。在這種培養模式下，護理人員能夠正視自己的錯誤，安全教育內容也得以充實和完善。因此，不良事件發生后要獎懲分明，根據事件的性質扣除當月績效并進行公示，以達到警示作用。對分享培訓的責任人要按醫院規定進行獎勵，科室負責人組織討論時就事論事，避免一味指責和批評。

護理不良事件是評價患者安全的重要監測控制指標，也是醫院綜合管理和護理質量水平的直接體現[5]。醫院鼓勵大家上報不良事件，積極開展不良事件分享培訓，有利于創造“差錯共享”文化[6]，可以使責任人對發生案例記憶深刻，還能激發大家的工作熱情，促使工作人員參與到不良事件的管理。因此，可以說不良事件的分享培訓是提高消毒供應中心工作質量的重要手段。

參考文獻

[1]楊鳴春，劉雪蓮，陳宇丹，等.質量監測在消毒供應中心質量管理中的應用[J]中華醫院感染學雜志，2016，26（6）：1426-1428

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[6]劉金鳳，楊鳳妹，張朝梅. “差錯共享”不良事件管理模式在血夜凈化中心安全管理中的應用[J]中華現代護理雜志，2013，18（31）：3816-3818