基于TRIZ 理論的基層醫療衛生機構實施分級診療的問題及對策分析

朱思宇，江山，段雅婷，丘佳瑩，楊越

東北師范大學經濟與管理學院，吉林長春 130024

2015 年，《關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度。基層衛生機構實施分級診療制度多年取得了一定效果，但仍然存在問題[1-2]。首先，基層醫療衛生機構發展緩慢[3]，基層醫療機構的業務量比重呈現逐年下降趨勢，根據《中國衛生健康統計年鑒》數據分析，全國基層醫療衛生機構診療人次比重由2011 年的60.7%逐漸下降至2018 年的53.04%。其次，基層醫療衛生機構首診率低，相關調查顯示，上海居民基層社區衛生醫療機構首診率為40.4%[4]，北京地區施行分級診療制度后的愿意社區衛生機構首診的患者占72.32%[5]，與世界衛生組織建議的80%的社區首診率尚存在一定差距[6]。此外，基層資源配置不足，尤其表現在優秀人力資源方面，優質人力資源下沉基層緩慢，人才引進留住難，基層衛生服務水平難以提高[7]。

該研究從供方角度分析基層醫療衛生機構實施分級診療制度過程中的問題與障礙，通過構建基層醫療衛生服務藍圖描繪醫療服務流程，進而界定各環節存在的問題，然后基于TRIZ 理論構建沖突矩陣，分析基層分級診療實施的矛盾所在，最后針對性提出解決問題和矛盾的對策建議。

1 理論方法基礎

改善基層醫療衛生機構的資源配置與提高服務質量是分級診療的重要推動力，解決問題的首要條件是發現問題的根源，認識到沖突所在點。研究基于TRIZ 理論，利用服務藍圖法對基層醫療衛生機構服務流程進行深層次的剖析，利用服務藍圖將無形服務有形化，梳理問題及其影響因素，給出針對性的解決措施。主要包括發現問題和解決問題兩個階段，見圖1。

圖1 服務藍圖法和TRIZ 理論在基層醫療衛生服務分析中的應用

2 基層醫療衛生機構在實施分級診療中的問題分析

2.1 基層醫療衛生服務機構服務藍圖分析

首先剖析患者就醫的整個服務流程，構建基層醫療機構的服務藍圖來進行全方位描述，進而發現存在問題的環節，整個過程涉及患者、醫院、醫療系統、醫保系統、藥品供應商和第三方投訴平臺等主體。該文以患者就醫過程為中心，綜合考慮患者行為、前臺行為、后臺行為和支持活動，構建了基層醫療衛生機構的服務藍圖，見圖2。

2.1.1 服務描述 服務藍圖的第一層級為患者行為，研究將服務流程分為就醫準備、就醫時和就醫后3 個階段。在患者產生就醫需求后，根據就醫慣性和便利程度對醫院進行選擇，基層機構的便利程度、醫療水平、服務評價等對患者的選擇產生影響。在患者選定醫院后，進行咨詢、掛號等一系列的就醫準備行為，此時預約掛號便利度、咨詢的專業度影響患者第一印象和后續行為及信任度；在患者進行候診、就診、繳費、取藥這一階段，醫院環境、基礎醫療設施齊全程度、醫護專業水平、醫保報銷比例等因素對患者產生影響；投訴系統完整度和基層機構服務補救能力決定患者的二次需求。第二層級為前臺服務行為，分析這層可以了解患者直接接觸的行為活動，以便提高服務更貼合患者需求。第三層級和第四層級可以明確一項完整的服務流程需要什么樣資源和系統的支撐。

圖2 基層醫療衛生服務藍圖

2.1.2 問題界定 利用服務藍圖分析發現影響分級診療的問題如下：①基層優秀人力資源配置不足，大多為助理醫師，高級職稱比例較少，全科醫生缺口較大；②醫療設施配備等資源主要分配在大醫院，配備不足嚴重影響基層醫療服務水平提高和患者的信任度；③不同醫療機構之間醫保報銷差距不明顯，引導分流作用無法發揮；④基層機構缺乏對于醫護人員的激勵，薪資待遇不高等因素使醫護人員的積極性降低[8]。

2.2 基于TRIZ 理論的基層醫療衛生服務分析

2.2.1 TRIZ 工程參數與醫療服務屬性匹配分析 根據服務藍圖的分析結果，對基層醫療服務的狀況有了具體的了解，研究進一步基于TRIZ 理論將服務藍圖法分析得出的特殊問題轉化為TRIZ 的普遍性問題。將TRIZ 理論應用到基層醫療服務的第一步是將其經典的39 個工程參數與基層醫療服務進行適配。因為服務具有無形性、易逝性等特點[9]，所以除去具有工程特點的技術性參數，根據資料研究TRIZ 工程參數與基層醫療服務的屬性匹配與說明如表1 所示。

2.2.2 基層醫療服務屬性沖突矩陣分析 在基層醫療衛生服務藍圖分析基礎上，將基層醫療服務屬性與TRIZ理論的工程參數與進行匹配，研究對于基層醫療衛生服務機構推進分級診療中的問題進行準確定位，由此得出服務沖突矩陣如表2 所示。其中，縱列為期望提高的指標，橫行為避免降低的指標，每一單元格代表的是問題解決的對策[10]。具體分析步驟是：在具體的研究領域內，明確各服務流程中問題的基本屬性[11]，在分析矩陣中定位沖突的需要提高和避免降低的基本屬性，最終單元格內給出的數字就是解決問題的可能性對策[12]。

表1 TRIZ 工程參數與基礎醫療服務屬性匹配說明表

表2 基層醫療服務屬性沖突矩陣

3 促進基層醫療衛生機構實施分級診療的對策分析

該研究基于TRIZ 理論構建基層醫療服務機構在實施分級診療制度的沖突矩陣，將問題與矛盾公式化，同時結合TRIZ 理論中與此適配的創新原理進行沖突分析，基于上述分析針對性提出促進基層醫療衛生機構實施分級診療的對策如下。

3.1 合理分配醫療資源

基于等勢性原理，加大基層衛生資源的投入，形成持續穩定增長機制，從政策、人才、經費等方面進行資源傾斜，滿足醫療設施、藥物等資源的基本需求，改善供需不均衡，提升基層競爭力。

3.2 吸引人才流入，鼓勵人才下沉

基層機構出現“專家會診”時就診人數明顯上升的現象，說明居民對基層醫療服務水平的不信任[13]。可作如下措施吸引人才：①給予基層醫療機構人員更多的培訓機會。②基層衛生機構需要不斷完善激勵機制，如提高工資水平、增加獎金福利等以提高員工工作熱情，吸引人才自發流入。③在優秀人才的保留和流入的基礎上培養全科醫生，提高服務水平。

3.3 提高醫療保險報銷差距

基于質量補償原理，合理擴大醫保支付比例差距，適當提高基層首診的報銷比例。首診到基層機構就診給予更優惠的報銷力度，而輕病、常見病患者沒有經過基層轉診直接去大醫院的，給予較低的報銷比例，激勵輕病、常見病患者在基層機構接受治療[14-15]。

3.4 積極開展互聯網醫療服務

基層衛生機構要緊跟時代潮流，創新醫療服務方式，積極開展互聯網醫療服務，如積極推進網上預約、網上問診、遠程醫療、醫療APP 等[16]。網上預約模式的建立能充分發揮基層機構便利性的優勢，在患者就診前通過網上預約自動預檢分診，分時段就診以減少等待時間。網上診療平臺的構建一方面為患者提供了與專家溝通的機會，同時為醫生提供了實時了解患者就診后身體狀況的渠道。