運用品管圈提升患者對代煎中藥的認可度

王勝男，馮建軍

南通大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇南通 226000

品管圈是一種有效的質(zhì)量管理工具，近年來廣泛應(yīng)用于醫(yī)院的管理工作中。品管圈也被用于醫(yī)院藥劑科日常工作改進中。目前醫(yī)院中藥房日常工作中也有各種問題亟待解決。基于國家對中藥的重視以及患者對中藥越來越高的需求，患者委托醫(yī)療機構(gòu)煎藥的群體不斷增加，醫(yī)療機構(gòu)的煎藥室需不斷擴大規(guī)模，但由于場地、人力等條件的限制，第三方代煎成為了大部分醫(yī)療機構(gòu)的選擇[1-3]。2010 年以來多地出臺相關(guān)規(guī)定允許醫(yī)療機構(gòu)在煎藥能力不足情況下委托取得資質(zhì)的企業(yè)進行代煎，該院中草藥房也于2018 年選擇了外包代煎的模式。中藥代煎外包的模式一方面為患者提供了方便，但另一方面由于代煎外包模式的不透明性，患者存在質(zhì)疑代煎中藥質(zhì)量的疑慮。為加強對中草藥房的管理，提高中草藥房的服務(wù)質(zhì)量以及水平[4-6]，該院開展品管圈活動以改善患者對代煎中藥的認可度。2019 年2—7 月，開展了以“提升患者對代煎中藥的認可度”為主題的品管圈活動，取得了比較明顯的效果。

1 品管圈流程及活動結(jié)果

1.1 主題選定

中草藥房品管圈由9 人組成，圈名為“本草圈”，圈名來源于明代李時珍所著典籍《本草綱目》中“本草”二字，“本草”二字涵蓋了各種中藥，是古人用來對抗疾病基本的武器，“本”字也代表了該院全體中藥人員“不忘初心，以人為本”的服務(wù)理念。全體成員對中草藥房取藥患者反映的問題進行分析，圈員們經(jīng)過頭腦風(fēng)暴法，共提出了6 個主題；經(jīng)過全體圈員反復(fù)討論并采用相對權(quán)重評分法確定了該次品管圈活動的主題為“提升患者對代煎中藥的認可度”，該主題能更好地契合醫(yī)院和中草藥房的要求。

1.2 擬定活動計劃

品管圈活動持續(xù)時間大致為6 個月，按每周1 次的頻率進行活動，以召開圈會為主要活動形式。活動第1個月先確定圈名及圈徽并擬定主題；第2、3 個月擬定活動計劃、繪制甘特圖并通過問卷調(diào)查的方式進行現(xiàn)狀把握；第4 個月設(shè)定目標(biāo)并擬定對策；第5 個月實施對策并檢討；第6 個月制訂標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書，并進行檢討與改進。

1.3 現(xiàn)狀把握

將2019 年4 月在該院中草藥房接受代煎中藥服務(wù)的中醫(yī)科病區(qū)100 例患者與參加品管圈活動的9 名藥師作為研究對象。圈員們首先設(shè)計了“代煎中藥服務(wù)質(zhì)量調(diào)查表”（圖1），之后通過發(fā)放問卷調(diào)查表的方式進行調(diào)查統(tǒng)計。為了保證問卷有效回收率，選取的調(diào)查對象為中醫(yī)科病區(qū)中藥代煎患者。調(diào)查統(tǒng)計了今年4 月份住院中藥代煎患者對代煎中藥的認可度評分。該表把認可度評分≥7 分的定為認可，<7分的定為不認可。現(xiàn)狀調(diào)查階段共發(fā)放問卷調(diào)查表100 份，全部為有效回收問卷。通過對調(diào)查表進行整理、匯總，結(jié)果顯示目前住院患者對代煎中藥的認可度為71%。對改善前2019 年4 月1—30日影響患者對代煎中藥認可度的各原因進行頻數(shù)統(tǒng)計，并繪制改善前柏拉圖（圖2）。由柏拉圖中各因素的分布情況可知，由前兩項因素（患者疑慮、湯劑外觀質(zhì)量）導(dǎo)致的問題占由全部因素導(dǎo)致問題的80.37%。根據(jù)二八法則，將患者疑慮、湯劑外觀質(zhì)量列為接下來活動的改善重點。

1.4 目標(biāo)設(shè)定

現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示改善前患者對代煎中藥的認可度為71.00%，按照工作年資和學(xué)歷進行圈能力評價總分為5 分，工作年資占60.00%、學(xué)歷占40.00%；改善能力=（能力值/5）×100.00%，計算得出圈能力為57.50%。根據(jù)目標(biāo)值計算公式計算得出認可度目標(biāo)值為87.68%。

1.5 解析

圖1 該院代煎中藥服務(wù)質(zhì)量調(diào)查表

圖2 改善前柏拉圖

根據(jù)該院中藥房代煎中藥服務(wù)的實際情況，繪制出影響患者對代煎中藥認可度的魚骨圖（圖3）。通過對魚骨圖進行分析可知，湯劑顏色深淺不一、煎藥流程透明度低、湯劑包裝漏液、中藥飲片浸泡時間短、中藥煎煮不規(guī)范、中藥湯劑口感欠佳、標(biāo)簽?zāi)：涂爝f到達慢8 項因素是影響其對中藥房代煎中藥服務(wù)認可度的主要因素。通過分析上述因素，該院設(shè)計真因查檢表，查檢期共代煎550 人次，認可度低159 人次，主要原因檢出324次。通過整理匯總查檢表繪制真因驗證柏拉圖（圖4）。通過分析真因驗證柏拉圖可知，煎藥流程透明度低、湯劑顏色深淺不一和包裝漏液這3 項因素是影響該院住院患者對代煎中藥認可度的真因。

1.6 對策擬定

1.6.1 擬定對策 全體圈員針對煎藥流程透明度低、湯劑顏色深淺不一和包裝漏液這3 個真因擬定對策。針對煎藥流程透明度低、湯劑顏色深淺不一和包裝漏液這3 個真因并根據(jù)經(jīng)濟性、可行性進行打分，按總分進行排序，最終選出對策。見表1。

圖3 影響患者對代煎中藥認可度的魚骨圖

圖4 真因驗證柏拉圖

表1 影響代煎認可度真因及對策分析

1.6.2 對策選擇 將可行性、經(jīng)濟性、圈能力作為評價指標(biāo)，全體圈員對擬定好的對策按優(yōu)5 分、可3 分、差1 分的打分方式進行打分，并計算每項對策的總分。目前圈員人數(shù)為8 人，若全優(yōu)5 分，則總分為120 分。按照二八法則計算可得，96 分以上的對策即可為實行對策。

1.7 對策實施與檢討

針對流程透明度低的真因，具體對策內(nèi)容：通過微信掃碼跟蹤中藥調(diào)劑、煎煮的階段；煎配中心提供煎配過程的影像資料；藥房提供患者的全方位答疑；組織部分患者去參觀煎配中心。對策實施后，整個流程透明度變高，患者對煎藥環(huán)節(jié)更加了解，疑慮減少。

針對顏色深淺不均的真因，具體對策內(nèi)容為：監(jiān)督煎配中心嚴格控制中藥飲片的浸泡時間和煎煮時間，降低代煎成品的批間差異；加強成品驗收，做好驗收記錄；對患者提出的質(zhì)疑追溯源頭，通過對煎藥各環(huán)節(jié)分析給患者滿意的交代。對策實施后，代煎成品批間差異降低。

針對包裝漏液的真因，具體對策內(nèi)容為：每次使用灌裝機時都需對其封口軸進行清理，以保證包裝機封口軸的清潔，保證藥液的完全封裝；為防止藥包滲漏，對藥包進行手壓檢查，確保無滲漏；更換原來包裝袋的材料；責(zé)任到人，建立獎懲制度。對策實施后，出現(xiàn)包裝漏液的現(xiàn)象極大降低，患者認可度極大提高。

1.8 效果確認

1.8.1 有形成果 患者對代煎中藥的認可度由改善前71.00%，增加至改善后的88.21%。對2019 年7 月1—14 日各要因出現(xiàn)頻數(shù)進行統(tǒng)計，查檢期共代煎280 人次，認可度低33 人次，主要原因檢出119 次。繪制改善后的柏拉圖（圖5）。目標(biāo)達標(biāo)率經(jīng)計算為103.20%；改善率經(jīng)計算為24.24%（目標(biāo)改善率23.49%）。

圖5 改善后柏拉圖

1.8.2 無形成果 對活動前后圈成員的積極性、品管手法、團隊精神等各項能力進行評分，結(jié)果見圖6。

從圖6 可以看出，圈成員的積極性、品管手法、團隊精神等各項能力都有不同程度的提升，以積極性提升最高。

1.9 標(biāo)準(zhǔn)化

將有效實施對策進行標(biāo)準(zhǔn)化。最終形成作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書一份，為規(guī)范代煎中藥操作流程。

1.10 檢討與改進

對品管圈活動的各個步驟進行優(yōu)缺點評價，在今后效果鞏固階段加以改善，見表2。

2 討論

《本草綱目》中記載：“凡服湯藥，雖品物專精，修制如法，而煎藥者魯莽造次，水火不良，火候失度，則藥亦無功”。清代名醫(yī)徐靈胎也稱：“煎煮之法最宜深究，藥之效與不效，全在于此。”這些都強調(diào)了中藥正確煎煮的重要性。隨著中藥代煎普及和需求率的提高，必須重視規(guī)范第三方煎配中心的煎藥質(zhì)量，讓患者服用高質(zhì)量的代煎中藥成為亟待解決的問題。

表2 品管圈活動各步驟中的優(yōu)點與缺點

圖6 活動前后圈員各項能力得分比較雷達圖

品管圈是依靠團隊協(xié)作并按照品管圈“十大步驟”活動程序來解決工作中實際遇到的問題的一種有序有效的質(zhì)量管理方法。為了提高患者對代煎中藥的認可度，該院采用品管圈的十大手法，通過分析影響患者對代煎中藥認可度的因素，由各圈員提出對策并實施對策。通過患者對代煎中藥認可度的問卷調(diào)查結(jié)果分析得出，煎藥流程透明度低、湯劑顏色深淺不一和包裝漏液是影響患者對代煎中藥認可度的最大問題也是最亟待改善的問題。進而針對以上分析得出的各個因素實施了以下對策：通過微信掃碼跟蹤中藥調(diào)劑、煎煮的階段；煎配中心提供煎配過程的影像資料；藥房提供患者的全方位答疑；組織部分患者去參觀煎配中心；監(jiān)督煎配中心嚴格控制中藥飲片的浸泡時間和煎煮時間，降低代煎成品的批間差異；加強成品驗收，做好驗收記錄；對患者提出的質(zhì)疑追溯源頭，通過對煎藥各環(huán)節(jié)分析給患者滿意的交代；每次使用灌裝機時都需對其封口軸進行清理，以保證包裝機封口軸的清潔，保證藥液的完全封裝；為防止藥包滲漏，對藥包進行手壓檢查，確保無滲漏；更換原來包裝袋的材料；責(zé)任到人，建立獎懲制度。對策實施后，整個流程透明度變高，患者對煎藥環(huán)節(jié)更加了解，疑慮減少，代煎中藥成品批間差異得到降低；出現(xiàn)包裝漏液的現(xiàn)象極大降低，患者認可度極大提高。該院中草藥房通過品管圈活動采取以上一系列措施對第三方煎配公司代煎中藥質(zhì)量進行監(jiān)控，保證了湯劑的質(zhì)量，提高了患者對代煎中藥質(zhì)量的認可度。代煎中藥質(zhì)量的好壞與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量直接相關(guān)，只有嚴格把控每一個環(huán)節(jié)，按照操作規(guī)程嚴格執(zhí)行，才能確保代煎中藥質(zhì)量，保障患者的切身利益。

此外，在此次品管圈活動中，中草藥房的圈員們都積極主動去發(fā)現(xiàn)中草藥房日常工作中迫切需要解決的問題，并且積極主動地去分析和解決問題，圈員們的主人翁意識、積極性和團隊意識都在本次活動中得到激發(fā)，發(fā)揮了主觀能動性。該次活動的結(jié)果證實，通過開展品管圈活動可顯著提高患者對代煎中藥認可度，且能大大提升圈員的能力和團隊協(xié)作精神。