技能模塊化培訓(xùn)在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

蔡世忠，熊前衛(wèi)，曹戌，王靜，張婷

1.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童保健科，江蘇蘇州 215025；2.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科，江蘇蘇州 215025；3.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院教育培訓(xùn)處，江蘇蘇州 215025

兒科學(xué)是一門特殊的醫(yī)學(xué)亞專科，不同于一般的成 人科室，診療對(duì)象的特殊性決定了兒科醫(yī)師的培訓(xùn)特殊性。作為一名合格的兒科臨床醫(yī)師不僅需要掌握系統(tǒng)的理論知識(shí)，同時(shí)應(yīng)當(dāng)具有良好扎實(shí)的臨床基本操作技能，這就要求兒科醫(yī)生在成長(zhǎng)道路上接受規(guī)范的指導(dǎo)和教育，而這其中住院醫(yī)師階段的培訓(xùn)提升尤為重要[1]。兒科教學(xué)一直存在著諸多困難，現(xiàn)階段教學(xué)資源有限，師資薄弱，培訓(xùn)模型配備不足，培訓(xùn)效果參差不齊，更為關(guān)鍵的是大多數(shù)的培訓(xùn)都是基于指導(dǎo)老師的經(jīng)驗(yàn)之談，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，無法達(dá)到“同質(zhì)化”“標(biāo)準(zhǔn)化”“團(tuán)隊(duì)化”的培訓(xùn)目標(biāo)[2]。近些年來，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)的不斷完善以及國(guó)家層面對(duì)兒科事業(yè)發(fā)展的進(jìn)一步重視，為兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供了良好的政策支持及環(huán)境，更重要是健全、穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)投入機(jī)制支撐著該培訓(xùn)體系的完善[3]。

1 背景

現(xiàn)階段，我國(guó)各級(jí)醫(yī)院兒科醫(yī)師均短缺嚴(yán)重，兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度為解決兒科醫(yī)師短缺提供了強(qiáng)大的政策支撐，在培養(yǎng)具有大量合格兒科住院醫(yī)師的同時(shí)，也為兒科醫(yī)學(xué)后備人才的不斷涌現(xiàn)打下良好基礎(chǔ)[4]。為了更好地完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，提升規(guī)范化培訓(xùn)的效果，該院在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中率先開展了臨床兒科基本臨床技能的模塊化訓(xùn)練，并通過探索取得了一些教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。

將依照兒科亞專科的專業(yè)特色和日常臨床操作需要，將基本臨床技能分為若干個(gè)培訓(xùn)模塊，并依據(jù)各兒科亞專科特色指派各模塊培訓(xùn)任務(wù)至亞專科，確保兒科住院醫(yī)師接受規(guī)范化、統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床培訓(xùn)，確保兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員順利完成該階段階段的臨床技能操作訓(xùn)練，并順利通過技能結(jié)業(yè)考試。

2 方法

2.1 模塊化兒科臨床基本技能訓(xùn)練的具體項(xiàng)目

項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)對(duì)以往蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行充分總結(jié)，針對(duì)性地對(duì)兒科住院醫(yī)師培養(yǎng)所需要掌握的基本臨床操作技能進(jìn)行分類總結(jié)，結(jié)合兒科學(xué)各亞專科的專科特色以及培養(yǎng)要求，將所有的兒科基本操作技能歸納總結(jié)為15個(gè)模塊，各模塊詳細(xì)內(nèi)容信息見表1。

2.2 模塊化兒科臨床基本技能訓(xùn)練的實(shí)踐安排

依據(jù)15 項(xiàng)基本技能模塊的培訓(xùn)內(nèi)容，由相應(yīng)模塊培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)（兒科亞專科主治醫(yī)師以上的帶教老師）制作相應(yīng)的教學(xué)課件，培訓(xùn)教案，然后通過集體備課使所有帶教老師教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化。全部251 名住院醫(yī)師規(guī)范化學(xué)員采取定期循環(huán)培訓(xùn)考核方式，貫穿住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全過程，固定培訓(xùn)周期（周一、三、五）。每個(gè)月定期進(jìn)行技能培訓(xùn)的教學(xué)督導(dǎo)，針對(duì)培訓(xùn)中存在的問題如團(tuán)隊(duì)協(xié)作、系統(tǒng)性評(píng)估、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷進(jìn)行重點(diǎn)考核，并將考核督導(dǎo)內(nèi)容反饋給學(xué)員及培訓(xùn)導(dǎo)師，針對(duì)性改進(jìn)。

3 結(jié)果

在單個(gè)技能培訓(xùn)中，每經(jīng)歷一次培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)老師會(huì)對(duì)學(xué)員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，并依據(jù)評(píng)分細(xì)則進(jìn)行打分考評(píng)，并依據(jù)考核中出現(xiàn)的問題總結(jié)，對(duì)考核未通過的學(xué)員進(jìn)行二次甚至第三次培訓(xùn)考核。考核內(nèi)容及考核結(jié)果見表2。

表1 基本技能模塊及內(nèi)容

表2 基本技能模塊成果

從結(jié)果來看，技能模塊培訓(xùn)項(xiàng)目經(jīng)過專業(yè)老師培訓(xùn)后，通過率較培訓(xùn)前有了顯著的提升，多數(shù)項(xiàng)目在經(jīng)歷兩輪培訓(xùn)后，能達(dá)到100%通過率，心電圖3 次培訓(xùn)后可達(dá)到100%通過率，團(tuán)隊(duì)協(xié)作由院級(jí)教學(xué)督導(dǎo)進(jìn)行培訓(xùn)考核，重點(diǎn)考察學(xué)員在技能操作中的相互協(xié)作，團(tuán)隊(duì)工作的能力，而系統(tǒng)評(píng)估中，要求學(xué)員對(duì)整個(gè)人體體格檢查及操作進(jìn)行整合，全面有效地評(píng)估全身狀況，對(duì)學(xué)員知識(shí)儲(chǔ)備及技能操作有較高要求，經(jīng)過3 次培訓(xùn)，仍有5%的學(xué)員未能通過，這也提示在接下來的培訓(xùn)活動(dòng)中，重點(diǎn)加強(qiáng)此類項(xiàng)目的培訓(xùn)和鍛煉。

4 討論

歐美發(fā)達(dá)國(guó)家歷經(jīng)較長(zhǎng)的醫(yī)療培訓(xùn)實(shí)踐探索，已形成了一套較為完善的兒科住院醫(yī)師培養(yǎng)系統(tǒng)，但現(xiàn)階段我國(guó)由于不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)、文化、學(xué)術(shù)發(fā)展的相對(duì)不平衡，導(dǎo)致我國(guó)年輕醫(yī)師歷經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)，不同地區(qū)和機(jī)構(gòu)住院醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力水平仍然參差不齊[5-6]。現(xiàn)階段關(guān)于兒科住院醫(yī)師培養(yǎng)模式的探索很多[7-8]，兒科學(xué)作為一門實(shí)踐性學(xué)科，對(duì)一線醫(yī)生的規(guī)范化診療與操作有著較高的要求[9-10]。該院自1994 年以來，探索開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作已有25 年歷史。從2010 年起率先啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社會(huì)化招生工作，并于2014 年成為第一批國(guó)家級(jí)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，承擔(dān)蘇州大學(xué)范圍內(nèi)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作（包含外院委培人員以及四證合一研究生）。目前，該院基地在培兒科住院醫(yī)師人數(shù)達(dá)到341 人，結(jié)業(yè)668 人，近年來，隨著兒科教學(xué)以及培訓(xùn)理念的不斷提升和發(fā)展，針對(duì)性地探索和思考如何完善住院醫(yī)師規(guī)范化體系下的技能培訓(xùn)功能也成了工作重點(diǎn)。

年輕兒科住院醫(yī)師的臨床技能操作能力有所欠缺，日常工作中也缺乏針對(duì)性的指導(dǎo)和鍛煉。為進(jìn)一步改善這一困境，提升該院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作質(zhì)量，該團(tuán)隊(duì)充分總結(jié)了2010—2019 年期間該院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中存在的困難和經(jīng)驗(yàn)，并充分調(diào)研了規(guī)范化學(xué)員及帶教老師們對(duì)以往培訓(xùn)方案的意見和整改建議，尤其是課程設(shè)置和技能培訓(xùn)的模式等方面，經(jīng)過充分的總結(jié)調(diào)研，該團(tuán)隊(duì)制定出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)技能模塊培訓(xùn)方案，相較于以往的培訓(xùn)方案，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)技能模塊培訓(xùn)在培養(yǎng)方案上更加細(xì)化，培訓(xùn)內(nèi)容上更加豐富，并使得整個(gè)培訓(xùn)過程更加標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，培訓(xùn)方式更個(gè)性生動(dòng)，著重強(qiáng)調(diào)提升學(xué)員參與的主動(dòng)性。模塊細(xì)化后的考評(píng)表能夠更客觀，更準(zhǔn)確地反映出住院醫(yī)師對(duì)操作內(nèi)容的掌握程度，有利于進(jìn)一步提升培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量[11]。

帶教老師是兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系的核心，在學(xué)員培訓(xùn)成長(zhǎng)過程中發(fā)揮著重要的作用，優(yōu)秀的帶教老師在提升年輕住院醫(yī)師專業(yè)技術(shù)水平的同時(shí)，更重要的是可以為兒科住院醫(yī)師樹立正確的職業(yè)發(fā)展生涯規(guī)劃，讓住院醫(yī)師受益終身[12]。因此，選拔具備富有高度責(zé)任心，豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的老師作為日常帶教老師，充分明確其責(zé)任義務(wù)，成為建立住院醫(yī)師規(guī)范化師資培訓(xùn)體系的核心問題[13]。同時(shí)培訓(xùn)老師的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化也是技能培訓(xùn)提升效果的前提，因此邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家對(duì)各培訓(xùn)老師重點(diǎn)進(jìn)行了同質(zhì)化培訓(xùn)，對(duì)各模塊培訓(xùn)教案，評(píng)分細(xì)則進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，確保培訓(xùn)老師的同質(zhì)化、統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化。

教學(xué)督導(dǎo)在技能培訓(xùn)中發(fā)揮了以查促教的作用，組織院內(nèi)外專家定期對(duì)培訓(xùn)成果進(jìn)行考核督導(dǎo)，針對(duì)培訓(xùn)中常出現(xiàn)的問題如團(tuán)隊(duì)協(xié)作、系統(tǒng)性評(píng)估、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷等進(jìn)行重點(diǎn)考核，并將考核督導(dǎo)信息反饋到各模塊培訓(xùn)老師，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)方案，達(dá)到更好的培訓(xùn)效果。與傳統(tǒng)的技能培訓(xùn)，僅僅注重單疾病系統(tǒng)操作不同，該院模塊培訓(xùn)引入了團(tuán)隊(duì)協(xié)作及系統(tǒng)性評(píng)估的培訓(xùn)理念，強(qiáng)調(diào)不同疾病系統(tǒng)之間的操作練習(xí)，注重整體性的評(píng)估機(jī)體系統(tǒng)，對(duì)疾病及操作技能本身達(dá)到更深層次、更全面的了解，同時(shí)團(tuán)隊(duì)協(xié)作也是督導(dǎo)考察的亮點(diǎn)重點(diǎn)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力關(guān)乎到日常臨床操作技能的方方面面，因此培養(yǎng)住院醫(yī)師在臨床醫(yī)療工作中的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力對(duì)其職業(yè)生涯具有深厚意義。

過往的教學(xué)方案常常存在著紙上談兵的弊端，年輕醫(yī)生在接受技能培訓(xùn)不能充分理解操作要點(diǎn)難點(diǎn)，教學(xué)效果自然也受到了限制。不斷改良醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)方式，模擬教學(xué)環(huán)境，使之更貼近于現(xiàn)實(shí)臨床環(huán)境，已成為年輕的規(guī)范化學(xué)員技能鍛煉培訓(xùn)的重要方向[14-15]。經(jīng)過全部15 個(gè)兒科臨床技能的模塊化培訓(xùn)后，年輕學(xué)員在兒科技能操作的理論知識(shí)和實(shí)踐技能等方面都得到了較高的提升。在完成各單項(xiàng)模塊技能操作培訓(xùn)后，針對(duì)學(xué)員進(jìn)行團(tuán)隊(duì)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)并考核，通過團(tuán)隊(duì)化的培訓(xùn)考核，進(jìn)一步提升住院醫(yī)師在工作中團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力，在臨床中更加有效率的工作，而系統(tǒng)化則培訓(xùn)考察學(xué)員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容框架整合并應(yīng)用的能力，全面有效地評(píng)估全身狀況，不單單局限于單疾病系統(tǒng)的運(yùn)用，加強(qiáng)了學(xué)員理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力[16-17]。學(xué)員們不僅在兒科技能訓(xùn)練中得到了提升和鍛煉，也為他們?cè)谖磥黹L(zhǎng)久的職業(yè)生涯中打下良好的基礎(chǔ)，真正達(dá)到樹立操作標(biāo)準(zhǔn)化、技能規(guī)范化、培養(yǎng)品牌化的教學(xué)目的。

兒科住院醫(yī)師的技能模塊化培訓(xùn)能夠強(qiáng)化學(xué)員的臨床操作技能，幫助規(guī)范化學(xué)員順利通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。該項(xiàng)目探索了15 個(gè)兒科技能模塊，并對(duì)其不斷優(yōu)化改良，培訓(xùn)中注重基礎(chǔ)理論和技能實(shí)踐相結(jié)合，確保年輕醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)期間熟練掌握兒科基本操作技能。培訓(xùn)結(jié)果表明，模塊化技能培訓(xùn)方案實(shí)用簡(jiǎn)單，培訓(xùn)效果顯著，建議在不同地區(qū)單位的兒科規(guī)范化技能培訓(xùn)中進(jìn)一步推廣使用。