商業健康險迎來深度利好

文/本刊記者 黃柳

政府打造健康數據共享平臺，政策指向保險費率可定期浮動，商業健康險打破瓶頸茁壯成長更添動力。

2019年11月可謂商業健康險的大利好月份。

月初，由上海市衛生健康委開發的“上海健康保險大數據服務平臺”正式上線，言明為此前推出的上海健康保險交易平臺提供數據支撐，構建連接醫療機構與保險機構的數據通道。

月底，有媒體報道，中國銀保監會向人身險公司下發了《關于長期醫療保險費率調整有關問題的通知（征求意見稿）》，意在引入保險費率的定期浮動機制，幫助保險公司抵御經營長期醫療保險面臨的風險。

一方面是可共享健康大數據，一方面是保險費率可定期浮動，在行業人士和專家看來，系列政策正著眼于全方位營造商業健康保險風險防控體系，這將為商業健康保險發展開辟更寬廣的上升路徑。

“健康中國”戰略指引下健康險迫需大發展

為構建多層次的醫療保險保障體系，促進商業健康險的發展被納入“健康中國”戰略的頂層設計中，《“健康中國2030”規劃綱要》明確，到2030年，現代商業健康保險服務業進一步發展，商業健康保險賠付支出占衛生總費用比重顯著提高；在積極發展商業健康保險方面，落實稅收等優惠政策，鼓勵企業、個人參加商業健康保險及多種形式的補充保險。豐富健康保險產品，鼓勵開發與健康管理服務相關的健康保險產品。

宏觀政策指引明確，2018年7月，中國保險行業協會發布《中國商業健康保險問題研究及政策建議課題研究報告》（以下簡稱《報告》）預測，若以2012年至2017年間保費收入五年復合增長率達38%為依據，可以預計到2020年時，健康保險市場規模將超越1萬億元。

商業保險的規模擴大有目共睹，但有業內專家指出，隨著2015年全國衛生總費用突破4萬億大關，當前健康險賠付在醫療費用總額中的比例仍然維持在5%左右；上述《報告》同時披露，“健康險規模連續6年維持較高速度增長，但5%左右的占比數值未有大的變化。”

不僅如此，根據某財經媒體報道的數據，2017年，受保險監管政策影響，健康險原保險保費收入4389.5億元，同比增速跌至8.58%，與上年相比，跌去59.12個百分點。

誠如《報告》所言，盡管2012-2016年我國健康保險賠付支出及增長率一路高攀，但與美國等國家相關指標仍存在巨大差距，“我國商業健康險尚處于發展初級階段，面臨的最大困境是缺乏與醫療服務方的風險共擔、利益均衡、信息共享的合作機制。”

上海籌謀多年開放健康大數據

著眼于信息共享，加大商業保險與醫療、醫藥、健康產業的融通合作，“上海健康保險大數據服務平臺”上線并打通與上海健康保險交易平臺的數據連接，上海市衛生健康委新聞發言人表示，這是上海市衛生健康委與上海保險交易所合作，為提升保險服務、創新保險產品，進一步滿足民眾日益增長的保險保障需求的重要舉措。

但涉及醫療健康相關數據，平臺建設以及數據連接的工作非一蹴而就，需要精心籌備、穩妥推進。2017年5月，在本刊主辦的第五屆市縣醫院論壇上，上海市衛生計生委主任鄔驚雷就曾透露，全市診療費用等相關數據通過隱私保護處理后將逐步向市保險業主管政府部門開放，為商業保險的產品設計提供重要的基礎。

上海對商業健康險的重視還體現在重大衛生政策中。2018年夏，上海發布重磅的“健康服務業50條”，其中就將健康保險與健康醫療、健康服務并列為健康服務業重點發展領域。

圖1 上海市健康信息大數據平臺

日前，上海市衛生健康委副主任秦凈在第十三屆中國醫院院長年會上介紹，上海市構建起一網互通、一碼互通、一檔互認的上海市健康信息網，這張網實現了全市近600家各層級公立醫療機構的網絡互連；建立了基于居民身份的電子健康檔案，以定時或實時的方式實現在不同場景下居民醫療衛生服務信息的合理流動，促進信息的互認與共享。

圍繞“上海健康保險大數據服務平臺”上線，并構建連接醫療機構與保險機構的數據通道，秦凈還向本刊記者表示，此前衛生健康委及相關部門做了周全的籌備工作，包括數據的脫敏與過濾、訪問權限的設定、技術人員的密切協同以及系統試運行等。

對促進商業健康險的發展，秦凈無疑認同這是一大利好，他舉例表示，“比如如何為患過膽囊病的居民設計險種，如何做好保險產品的風險防控，居民更加誠信投保，健康保險大數據服務平臺的上線都將發揮巨大的實際效能！”

圍繞數據使用方面的行業監管和自律意識，中保協《報告》曾指出：從監管層面，明確保險公司對于健康醫療數據的使用規范，只有在獲得授權的前提下才能夠使用所需要的醫療數據。從保險公司而言，建立完善的數據保密制度，同時應具備相關的技術能力，保障所獲得的醫療數據的安全，另外也需要提高大數據分析能力，充分挖掘數據的隱藏價值。

保險費率可調將助推長期醫療險與健康管理

根據《北京商報》報道，目前市場上的醫療保險大多為1年期產品。業內人士解釋，其根本原因還在于風險，萬聯證券分析師繳文超就介紹，“由于疾病譜、醫療技術和診療費用變化較快，保險公司經營長期醫療保險面臨較大風險，導致部分公司對長期醫療保險敬而遠之。”

但從投保人的角度來看，長期醫療保險顯然更符合消費需求。有專家解釋，此前由于缺乏可支撐醫療成本上漲的靈活調費機制，導致產品供給匱乏；而引入費率的定期浮動機制后，將有利于保險公司加大長期醫療保險開發和市場投放，進一步豐富市場供給。

平安健康險董事長兼CEO楊錚就表示，引入費率的定期浮動機制，為經營長期健康保險的保險公司提供了應對長期醫療通脹等賠付風險的制度保障，也從根本上解決了保險公司先前不敢嘗試開發長期產品的問題，從而有助于解決短期險扎堆、同質化嚴重等問題，亦維護了廣大消費者的續保權利，提供了靈活的長期健康保障，滿足了消費者多元化的醫療健康保障需求。

在此過程中，一批在健康險領域實踐時間長，尤其是探索過健康管理相關模式的保險企業，將獲得更大用武之地。“從健康管理中獲取效益，并進一步增強客戶黏性、凸顯健康險的品牌內涵，都將成為可能！”有專家就向記者如是總結并預測。

的確，記者2014年采訪引入商保經辦基本醫療保險較早、較全面的青島市相關實踐時，就了解到，有商業保險公司在對參保人進行專病管理、健康教育，比如對心臟病患者實施戒煙指導，并推行相應的激勵機制。

為確保長期醫療險產品及其費率可調在市場上較好過渡，《通知》指出，保險公司銷售產品時，應當向投保人提供產品說明書，其中應當包括風險提示；保險責任及責任免除；費率調整依據、流程，以及投保人獲知相關信息的途徑；首次費率調整時間，后續費率調整間隔，以及每次費率調整上限；并以案例形式演示本產品提供的保障，以及投保人可能面臨的各年度保費調整情況。