醫保經辦管理組織機構建設淺析

王偉

[摘 要] 醫保經辦機構目前正面臨組織機構新設以及重新構架。如何科學設置醫保經辦機構部門、崗位、職責事關醫保事業健康運行、人民群眾基本權益保障。本文從組織機構設置原則、崗位職責授權制度、關鍵崗位輪崗制度、不相容崗位職責分離制度以及內部審計制度五方面系統論述醫保經辦管理組織機構控制問題，旨在發現問題，提出對策，從組織機構建設方面助力我國醫療保障事業健康發展。

[關鍵詞] 醫保經辦機構;組織機構;不相容職責崗位分離

[中圖分類號] F247[文獻標識碼] A[文章編號] 1009-6043（2020）02-0087-02

一、引言

醫保經辦管理組織機構是指為醫保經辦管理運行提供計劃、執行、控制和監督職能的組織架構。醫保經辦管理組織機構控制是指通過建立恰當的組織結構模式，來確保醫保經辦機構各部門、崗位權責分明，正確有效經辦醫保業務，主要包括機構、職能部門、人員、權責控制。

二、組織機構設置原則

第一，合法性原則。醫保經辦管理機構及醫保事業中心的部門設立、崗位確定、職責的設定都必須符合國家法律法規，確保程序合法，結果合規。第二，有效性原則。以醫保事業長遠發展和上級交付任務的順利有效完成為目標實現崗位、部門和單位三級內控管理，以醫保用戶為服務對象，確保經辦事項、流程、時間、距離、信息獲得等各方面的便捷。第三，協調性原則。在機構設置、人員配備、權責控制方面力求做到經辦流程、環節相互協調，避免出現相互掣肘現象。第四，制衡性原則。在審核、審批、錄入、計發、支付等業務流程設置上體現相互監督作用，通過分權原則實現決策、執行和監督崗位相互獨立又相互制衡。

三、崗位職責授權制度

崗位職責授權制度是指，經辦機構的各級人員必須經過適當授權和批準才能執行有關業務活動，未經授權和批準，不得處理有關業務。做到明確責任、權責相應，決策審批、經辦操作與監督管理業務權限完全分離。力求做到各級經辦人員在其業務處理職責范圍內無需請示便可以直接處理業務，避免推諉現象發生。具體內容包括：經辦崗位、業務及處理權限、審批程序等。授權形式主要分為常規授權和特別授權。常規授權是指醫保經辦機構在辦理日常業務活動中按照既定的職責和程序進行的授權。特別授權是指醫保經辦機構在特殊情況、特定條件下進行的授權，相對常規授權來說，一般是臨時的、應急性的，因此通常為暫時性有效。如2018年社會保險和醫療保險保分立后一段時間由社保經辦醫保事務。

四、輪崗制度

經辦輪崗，又稱崗位輪換，是指在統一組織系統或單位內對擔任領導職務和非領導關鍵職務的人員有計劃調換職位。輪崗既可全面提高業務經辦素質，又可有效抑制一些易發生舞弊行為崗位的職業道德風險問題。理論上，可全員輪崗;實踐中，一般采取重點崗位輪崗，包括經辦機構中層以上干部崗位和關鍵業務崗位。如審核崗位、審批崗位、信息錄入和維護崗位、基金財務出納崗位以及業務主管崗位。

醫保經辦人員長期在一個崗位上工作容易產生諸多問題。第一，醫保經辦崗位主要是與數據、資料打交道，經辦人員長時間在一個崗位工作會枯燥不堪，逐漸對工作失去熱情，也就很難保證醫保經辦工作質量。第二，在一個崗位工作時間過長，對該崗位工作熟練，容易上手的同時也容易根據慣性和經驗處理日常事務，忽略醫保新政策、新規定，難以適應醫保事業的蓬勃發展。第三，崗位固定不變會導致醫保經辦人員知識難以更新換代，限制了知識結構、思維模式和視野，限制了經辦人員自身事業發展。第四，經辦人員長期在一個固定崗位工作增加了發生道德風險的可能，由于過于熟悉本崗位工作流程和漏洞，就容易出現鉆政策、制度空子的行為，之前社保領域的大案要案均發生于社保管理、經辦機構內部。此外，長期固定崗位任職所形成的關系網絡也助長了道德風險的可能性。

輪崗制度則能夠有效解決醫保經辦過程中的這些問題，提高業務經辦質量和服務效率。第一，新崗位和新業務會對醫保經辦人員產生新的吸引力，使它們煥發工作激情，能有力調動經辦人員的熱情和工作積極性，創新性完成醫保事務。第二，輪崗能讓經辦人員將自我才華與經辦崗位精準定位，做到發掘潛力，發揮特長，加快醫保各事項有效開展。第三，到新崗位工作需要經辦人員不斷學習新業務、新知識和新技能，不斷積累新經驗，塑造終身學習的氛圍和終身學習型組織。第四，換崗能有效降低道德風險的發生。一方面，換崗審計交接會有效阻止此類事情發生，另一方面，交流換崗能打破之前多年形成的業務關系網，破除違紀、違規問題的溫床。第六，換崗會增進經辦人員之間的理解和配合，提高相互間合作愿望和合作效率，這有利于醫保事業長遠發展。

五、不相容職責崗位分離制度

不相容職責，指醫保經辦中如果由一個人履行崗位職責，既可能弄虛作假，又能夠自己掩蓋其舞弊行為的職務活動。此類職責須分別由幾個人擔任，以相互制約，相互監督。不相容職責崗位分離的目標是規范醫保經辦人員行為，及時發現高風險業務環節，及時糾正錯誤及舞弊行為，確保基金資產安全，保證醫保各經辦事項能順利有效完成。不相容職責崗位分離主要有縱向崗位分離和橫向崗位分離。縱向崗位分離是縱向將社保經辦中決策、執行、監督崗位職責分離。橫向崗位分離是橫向將每一險種的審核、審批、錄入、計發、支付環節和崗位職責分離。

不相容職責崗位分離主要遵循如下原則。第一，不相容職責崗位分離應當符合國家有關規范，以及經辦機構實際情況。第二，不相容職責崗位分離應當約束經辦機構內部所有人員，任何個人都不得擁有超越不相容職責崗位分離規范的權力。第三，不相容職責崗位分離應當涵蓋經辦機構各項工作及相關崗位。第四，不相容職責崗位分離應當按照權責一致、協調制衡、合規有效的原則，保證醫保經辦崗位和職責權限的的合理設置。第五，不相容職責崗位分離辦法需要具有靈活性和可調整性，在合法合規的前提下能因時而變。

不相容職責崗位分離具體要做到“五分離”。業務審核崗與審批崗位職責分離;審批崗位與數據錄入崗位職責分離;記賬崗位與管錢管物崗位職責分離;審批崗位與計發待遇崗位職責分離;信息維護崗位與具體業務經辦崗位職責分離。

六、內部審計制度

醫療保險內部審計的重要職責在于保障醫保基金的安全、高效運行。對醫保業務辦理的合法性與合規性進行審計，通過業務、財務、內審稽核“三道防線”確保醫保基金安全，保障我國基本醫療保險事業長遠健康發展。內部審計職責主要有：依據政策法規，對本單位社會保險基金財務收支、管理、投資運行情況進行跟蹤審計監督;依據上級和本單位內部控制規定，對經辦管理重要環節、重點業務、重要部門與重要崗位履責情況進行審計監督;依據規定，對干部工作交接、離任情況進行審計。

目前，在醫保內部審計領域尚存在諸多問題需要解決。在認識方面，醫保管理部門和經辦部門對內部審計的認識有待統一，部分經辦人員對內部審計的作用不理解，采取不支持或不積極配合的態度這不利于醫保內部審計工作的進行。在內部審計人員配備方面，醫保經辦的事業化和社會化給醫保內部審計人員配備帶來了巨大的挑戰，醫保經辦工作的吸引力日漸下降，人員配備不足問題日漸嚴重，這成為制約內部審計的嚴重瓶頸。在內部審計機構設置方面，由于內部審計游離于醫保經辦事務，甚至會對日常經辦事務產生阻礙作用，當前內部審計機構和崗位職責設置還需要進一步科學規劃。在審計效果方面，多數屬于事后審計，流于形式，較難有實質性效果，起監督和預防作用有限。因此，需要完善醫保審計法律法規，以法律形式確定內部審計地位和職責;加強內部審計機構和組織建設;將內部審計效果納入部門考核。

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[責任編輯：潘洪志]