痛風合并糖調節受損男性患者氧化低密度脂蛋白、炎性因子水平與頸動脈粥樣硬化的關系

李敏，郭毅飛，龔麗，李雪鋒

痛風(gout)是由于嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄障礙所致的尿酸鹽沉積而引起組織損傷臨床癥候群，以高尿酸血癥、急性關節炎、痛風石形成和痛風性腎病為主要臨床特征[1]。近年來，流行病學研究發現，痛風患者冠心病、腦梗死的發病率與病死率均顯著高于正常人群[2]。糖調節受損(IGR)又稱為糖尿病前期，是2型糖尿病發生、發展重要的病理階段，包括空腹血糖受損(IFG)和糖耐量減低(IGT)。研究顯示，痛風患者容易合并2型糖尿病(T2DM)和IGR，痛風與糖代謝異常并存時增加患者罹患心腦血管疾病的風險[3]。氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)為LDL中的蛋白質及脂質成分受到自由基攻擊而氧化修飾形成，機體ox-LDL的形成受炎性因子、炎性介質和氧化應激效應調控，ox-LDL及炎性因子在動脈粥樣硬化(AS)中的致病性及對AS的預測意義已得到公認[4]。利用彩色多普勒超聲檢查頸動脈內膜中層厚度(IMT)來發現內膜增厚及粥樣斑塊形成，是臨床用于反映AS的重要“窗口”性檢查[5]。現分析痛風合并IGR患者頸動脈IMT變化與ox-LDL、炎性因子的關系及痛風患者AS發生的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月—2017年6月十堰市太和醫院內分泌風濕病科診治的男性痛風患者76例作為研究對象，均符合1977年美國風濕病協會制定的痛風診斷標準[6]。IGR的診斷參照1999年世界衛生組織制定的相關診斷標準：糖耐量正常的空腹血糖(FPG)<6.1 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)<7.8 mmol/L；糖調節異常患者的FPG為6.1～7.0 mmol/L和/或2 h PG為7.8～11.1 mmol/L。患者均為男性，年齡29～66(45.3±7.2)歲。根據是否合并IGR分成單純痛風組(痛風組)32例和痛風合并IGR組(合并癥組)44例。痛風患者均無急性及慢性腎功能衰竭、缺血性腦血管疾病、確診的糖尿病、嚴重肝功能異常等并發癥，排除長期服用糖皮質激素者。另選擇于醫院體檢中心的健康體檢者69例作為健康對照組，均為健康男性，年齡28～68(46.7±9.2)歲 。3組年齡、吸煙史、高血壓病史、BMI比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經醫院倫理委員會審核批準，受試者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 觀測指標與方法

1.2.1 頸動脈IMT測定： 所有受試者取平臥位，選擇雙側頸總動脈遠端分叉水平連線下1.5 cm處為測量點，將超聲取樣門與血管壁垂直并置于血管外中膜處，在心電圖R波頂點處即心室舒張末期時測量，每次掃描測量3點，每一受檢者做 2 次掃描，兩側共取6個測量值求平均值作為IMT計數。由本院同一位高年資B型超聲醫師采用美國惠普公司HP Image point彩色多普勒超聲儀(型號 2410A)，探頭頻率10 MHz，獨立操作完成對所有受試對象頸動脈AS的評價。

1.2.2 實驗室指標檢測：于清晨空腹抽取研究對象肘靜脈血5 ml，分離獲得血清，利用羅氏 cobas c311全自動生化儀檢測血UA、血脂、FPG、INS和hs-CRP等生化指標。其中，UA、血脂、FPG采用直接法測定；hs-CRP采用乳膠增強免疫透射比濁法測定，INS采用間接免疫熒光法測定，根據FPG及INS值，計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR=空腹胰島素×空腹血糖/22.5)。ox-LDL、IL-1β、IL-6、TNF-α和TGF-β采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)雙抗夾心法測定，試劑盒購自武漢優爾生科技股份有限公司，按試劑盒說明書操作。

2 結 果

2.1 3組臨床資料比較 UA、TC、LDL-C、ApoB、INS水平和HOMA-IR比較，合并癥組>痛風組>健康對照組，合并癥組IMT高于痛風組和健康對照組(P均<0.05)；3組年齡、BMI、吸煙史、高血壓病史、FPG、TG、HDL-C、ApoA比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 3組ox-LDL與炎性因子水平比較 與痛風組和健康對照組比較，合并癥組患者ox-LDL、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均顯著升高(P<0.05)，痛風組患者ox-LDL高于健康對照組(t=2.436，P=0.018)，3組IL-1β、TGF-β水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 痛風合并IGR組患者頸動脈IMT、ox-LDL與炎性因子的關系 Spearman相關性分析發現，頸動脈IMT與ox-LDL及炎性指標hs-CRP、IL-6、TNF-α均呈顯著正相關(r=0.438、0.343、0.386、0.659，P=0.001、0.002、0.007、0.029)。

2.4 痛風合并IGR組患者動脈粥樣硬化危險因素Logisitic多元逐步回歸分析 以痛風頸動脈IMT為因變量，以與健康對照組有明顯差異的指標(ox-LDL、UA、TC、LDL-C、ApoB、INS、HOMA-IR、hs-CRP、IL-6、TNF-α)為自變量的多因素Logistic回歸分析，結果顯示ox-LDL、LDL-C、TNF-α和HOMA-IR 是影響痛風合并IGR患者頸動脈IMT的獨立危險因素，見表3。

3 討 論

近年來，流行病學證據表明，痛風與血糖代謝異常密切相關，二者的發生受胰島素抵抗、血脂紊亂、氧化應激效應等多種因素共同影響，具有相似的發病機制與流行病學特征[7]。循證醫學證據表明，高血壓、吸煙及肥胖等常見的AS危險因素并不能完全解釋痛風患者易發AS這一現象[8]。高糖、晚期糖基化產物(AGE)及尿酸晶體可誘發血管內膜炎性反應，募集單核細胞等向血管內膜遷移并轉化為巨噬細胞，產生包括IL-6、TNF-α等多種細胞因子和炎性介質，放大炎性反應，形成惡性循環，共同促使血管炎性反應向縱深發展，加速高尿酸血癥及糖代謝異常相關AS進程[9]。ox-LDL作為致病性脂質成分，可通過多種生物學作用促進AS的發生、發展，ox-LDL及炎性因子在T2DM患者中不同程度升高，二者共同作用所致的血管內皮損傷貫穿于T2DM相關性AS的發生、發展及不穩定斑塊形成的整個過程[10]。在糖尿病早期階段痛風患者與未出現糖代謝異常痛風患者發生AS是否具有差異性尚不清楚，ox-LDL、炎性因子在痛風患者AS發生中的作用亦未被深入研究。

表1 3組臨床資料比較

表2 3組ox-LDL及炎性因子水平比較

表3 影響痛風合并IGR患者頸動脈IMT的多因素Logistic回歸分析

IMT是目前評價大血管病變危險性的一個獨立性指標，臨床上常用來觀察AS的程度，頸動脈IMT每增加1個標準差，患者心肌梗死和腦卒中發生率增加約1.36倍[11]。本研究結果表明，痛風合并IGR組頸動脈IMT較單純痛風組及健康對照組顯著增高，提示，痛風合并IGR患者較單純痛風患者存在更高AS風險。同時，本研究結果提示，痛風患者血脂譜的主要特征為TC、LDL-C和ApoB水平均顯著增高，符合致動脈粥樣硬化血脂譜的特征。Tsutsumi等[12]發現原發性痛風患者血漿ox-LDL抗體較正常人群顯著增高，且ox-LDL抗體水平同LDL-C顆粒直徑及HDL-C濃度關系密切。

本研究結果提示，痛風合并IGR組患者ox-LDL及IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均顯著高于健康對照組和單純痛風組，相關性研究提示，痛風合并IGR患者頸動脈IMT與血清ox-LDL、hs-CRP、IL-6及TNF-α水平呈正相關，結果提示痛風與IGR合并存在時，患者體內呈低度炎性反應狀態，脂質過氧化效應增加，存在更高的AS風險，分析其原因可能與以下幾方面有關：(1)炎性反應是AS病理生理中重要的啟動環節，高尿酸血癥及尿酸鈉結晶導致的炎性反應是痛風患者體內炎性反應的重要原因。尿酸鈉結晶可引起關節、關節周圍及血管內膜淋巴細胞、單核—巨噬細胞等炎性細胞活化，后者通過自分泌和旁分泌方式，使IL-1β、IL-6和TNF-α等促炎細胞因子產生增加，這些細胞因子相互作用，構成復雜的網絡，使炎性反應級聯放大[13]。Cavalcanti等[14]發現急性期痛風患者血漿中除IL-6、TNF-α等炎性因子增高外，白介素-18(IL-18)也顯著增加。(2)在糖尿病早期的糖調節受損階段，機體出現包括胰島素抵抗、氧化應激反應增加、血管內皮損傷等一系列致炎性病理反應，IGT與IFG患者循環TNF-α和 IL-6 水平均出現不同程度表達增加[15]。(3)ox-LDL與炎性因子增加在AS形成中存在相互作用，互為因果。基礎研究表明，循環中高濃度的ox-LDL通過增加炎性反應啟動調控因子NF-κB基因表達，誘導TNF-α和IL-6等促炎細胞因子釋放增加，引起炎性細胞浸潤，而TNF-α等促炎細胞因子又促進巨噬細胞氧自由基的釋放，機體氧化/抗氧化系統失衡，氧化產物ox-LDL產生增加，形成惡性循環，最終介導血管內皮損傷和AS的形成[16]。而炎性反應產物CRP可與脂蛋白結合，由經典途徑激活補體系統，產生大量的終末攻擊復合物和終末蛋白C5b-9，造成血管內膜損傷，氧自由基大量釋放，脂質過氧化作用增強，ox-LDL生成增加，后者被巨噬細胞吞噬后形成AS脂質斑塊[17]。

本研究發現單純痛風患者ox-LDL水平也顯著高于健康對照組，但患者炎性指標并無明顯增高，提示除炎性因素外，還有其他原因導致患者體內ox-LDL濃度的變化，推測痛風患者體內高尿酸濃度可能是ox-LDL及機體炎性反應的另一重要原因。過去研究表明，尿酸與OH-、ONOO-等自由基發生復雜的生化反應后，產生親脂自由基氨基碳酰基(aminocarbonyl)，誘導天然型LDL向ox-LDL轉化[18]。此外，高濃度尿酸可激活Erk/p38信號通路，使活性氧(ROS)生成增加，機體氧化/抗氧化系統失衡，促進LDL的氧化[19]。但是其他研究發現，痛風患者體內尿酸濃度同ox-LDL水平并不具有明確相關性，其原因可能是體內尿酸濃度存在波動性，僅通過非動態的尿酸濃度測定，未必能夠清楚反映其對ox-LDL的長期作用[20]。

本研究以痛風患者頸動脈IMT為因變量，ox-LDL、UA、TC、LDL-C、ApoB、INS、HOMA-IR、hs-CRP、IL-6、TNF-α為自變量，進行Logisitic多元線性逐步回歸分析，結果顯示除年齡、高血脂、吸煙史、高血壓病史等傳統AS危險因素外，ox-LDL和炎性細胞因子TNF-α均可能是影響痛風患者頸動脈IMT的獨立危險因素。有較多臨床研究均表明，痛風與多種代謝紊亂密切相關，常與高血糖、肥胖及胰島素抵抗合并存在。本研究結果顯示，2組痛風患者空腹INS水平和HOMA-IR明顯高于健康對照組，Logisitic回歸分析結果提示，HOMA-IR也是影響患者頸動脈IMT的危險因素，提示高胰島素血癥及胰島素抵抗可能也是痛風患者AS發生的重要影響因素。

總之，痛風合并IGR患者頸動脈IMT顯著增加，患者體內致動脈粥硬化脂質譜發生顯著變化，且體內ox-LDL濃度明顯增高，機體炎性反應及脂質過氧化作用增強。促炎細胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α表達增加、持續性高尿酸血癥和糖毒性可能是引起ox-LDL增高的重要原因。循環ox-LDL濃度增加、炎性反應、高尿酸血癥、糖代謝異常及胰島素抵抗可能是痛風患者發生AS的重要病理基礎，關于痛風患者體內ox-LDL與炎性反應、尿酸、胰島素抵抗相互作用的分子機制及其對AS形成的影響尚需進一步臨床與實驗研究明確。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

李敏：設計研究方案，實施研究過程及論文撰寫；郭毅飛、龔麗：資料收集；李雪鋒：論文審核