乙肝抗病毒治療如何避開ALT的那些誤區

●復旦大學附屬華山醫院主任醫師 尹有寬

慢性乙型肝炎的治療關鍵是抗病毒，怎樣才能使抗病毒藥物發揮最大作用，達到療效，是醫生和患者共同面臨的問題。準確掌握慢性乙肝抗病毒治療適應證，是保障后續抗病毒療效的關鍵因素之一，而丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平是判定應否開始抗病毒治療的重要參考指標之一。

對于ALT，很多患者甚至一些醫生存在不少認識誤區。筆者結合臨床實踐，將一些常見誤區進行了總結并提出相應對策，希望能對慢性乙肝患者有一定幫助。

誤區1：HBV DNA 陽性、ALT 正常，進行抗病毒治療

有的患者僅有HBV DNA 陽性，而ALT 正常，就開始抗病毒治療，治療一段時間后才發現療效很差。實際上，當ALT 正常時，人體清除乙肝病毒的免疫系統與體內的乙肝病毒處于和平共處階段。這時，不可能清除乙肝病毒，抗病毒治療無效或效果極差，因此不必進行抗病毒治療。

我們需要明白的是，藥物只是外因，體內的乙肝病毒免疫清除能力才是內因，外因只有通過內因才能發揮抗病毒作用。ALT正常時，人體清除乙肝病毒的免疫力較低，并非抗病毒良機。而乙肝病毒是長期甚至終身攜帶的，HBV DNA經常會陽性，我們不能看到HBV DNA陽性就進行抗病毒治療，否則不但治療無效，而且很容易使乙肝病毒對抗病毒藥物產生耐藥。

目前，抗病毒藥物品種有限，一旦耐藥，會使我們束手無策，導致無藥可用的困境。因此，HBV DNA 陽性、肝功能正常的患者，不必進行抗病毒治療，也不必使用其他抗炎（降酶）保肝藥物。

誤區2：HBV DNA陽性、ALT 升高但未達正常值上限2 倍，進行抗病毒治療

有的患者特別是年輕人，HBV DNA 陽性，ALT升高但未達正常值上限兩倍，即開始抗病毒治療。這類肝臟炎癥較輕的患者，雖然機體已有一定的免疫清除能力，但這種能力遠不能達到良好的長期療效，尤其是“大三陽”患者。

只有當ALT 升高到正常值上限2 倍及以上，方可開始抗病毒治療，3～5 倍以上療效更佳（需排除脂肪肝等引起的ALT升高）。ALT不到正常值上限2 倍的患者，應每2 周復查一次肝功能，一旦符合抗病毒適應證，就可開始抗病毒治療。

誤區3：過度注重降酶治療，錯過最佳抗病毒時機

少數醫生在患者ALT 為正常值上限2～3 倍時給予降酶保肝治療，待ALT 幾乎正常后再進行抗病毒治療，結果導致抗病毒療效不佳。

有的患者ALT很高，人體免疫清除能力較強，但因擔心ALT太高而僅僅使用降酶藥，急于將ALT 降下來，等ALT 降到正常值上限2 倍左右時才進行抗病毒治療，結果錯失了最佳抗病毒時機，療效往往不盡如人意。ALT很高的患者，在保肝降酶的同時應抗病毒治療，此時人體對乙肝病毒的免疫清除能力很強，進行抗病毒治療效果較佳。

誤區4：乙肝肝硬化、ALT 正常，不進行抗病毒治療

一些慢乙肝肝硬化患者，為了獲得較好的治療效果，盲目等待ALT上升后再進行抗病毒治療。其實，乙肝肝硬化患者肝臟損害較嚴重，只要能檢測到HBV DNA，即使ALT正常，也應該進行抗病毒治療。如果等待ALT 上升，可使肝硬化進一步加重。而通過及時的抗病毒治療，不但可以避免肝硬化繼續發展，而且還有可能使肝硬化發生逆轉。當然，抗病毒治療一段時間后還需要進行保肝降酶或抗纖維化治療。