治療膽總管結石，保護Oddi括約肌很重要
——訪南京醫科大學附屬逸夫醫院普外科主任醫師、副教授朱峰

李靖

常見的2種膽總管結石微創術

接受了來訪，朱主任首先介紹：膽總管結石的治療方案根據患者具體情況而有所不同。目前，臨床上絕大多數膽總管結石還是需要通過手術治療來解除梗阻。隨著內鏡及腹腔鏡技術的日臻成熟，現階段治療膽總管結石的主流方法有兩種：

1.腹腔鏡下膽總管切開取石（LCBDE）。即通過腹腔鏡把膽總管切開，取出里面的結石；縫合膽總管時，現在很多醫院的做法是在膽總管放置一根T形引流管，把膽汁引流到肚子外面，至少等到一個月后，再把T 管拔掉。放置T 管，一方面會對生活造成諸多不便，對于老年患者來說，容易不小心拔出T 管，導致膽汁流入腹腔，引起膽汁性腹膜炎；另一方面引流時間長，造成大量體液、電解質及各種消化酶的丟失，影響術后的恢復。

逸夫醫院很早就開展了膽總管一期縫合技術，也就是在經過膽道鏡明確無殘余結石存在，無膽管畸形及狹窄和局限擴張后，把膽總管直接縫合，不放置T管。膽總管一期縫合早期恢復肝腸循環，減少了體液、電解質及各種消化酶的丟失，從而使病人早期就獲取更全面的營養，因此患者體力恢復更快。

該取石術優點是從膽總管上段切開取石，不需要切開Oddi 括約肌，保留了十二指腸乳頭的功能，還可以同時進行膽總管合并膽囊結石手術。由于腹腔鏡切口小，損傷也較輕，術后恢復快，一般第二天可以下床活動，恢復飲食，3～5 天可以出院，7 天可以恢復日常活動。該手術唯一的不足就是膽總管太細的患者不適合做。

2.胰膽鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術（ERCP+EST）。即將電子胰膽鏡從嘴巴里插入，一直伸到十二指腸乳頭的位置，然后將十二指腸乳頭切開一個適當大小的口子，用一個網籃伸到膽總管里把結石套住，再掏出來。結石取干凈以后，需要從鼻子里插入一根鼻膽管，一直放到膽總管里面，引流膽總管里面的膽汁和胰液，防止術后發生胰腺炎。鼻膽管一般留置時間為3～5天。

該取石術優點是無創，肚子上沒有刀疤，不需要放置T 管，鼻膽管只需要3～5天就能拔掉，術后對生活影響較小。缺點是如果結石太大，結石很難取出或需分好幾次才能取干凈；另外，需要切開十二指腸乳頭，會導致Oddi 括約肌功能被破壞；對于膽總管合并膽囊結石的患者，還需要分2 次進行手術。總的來講，該方法適合年紀比較大，膽總管比較細，膽總管結石比較小的病人。

保護Oddi 括約肌很重要

朱主任告訴我們：如果片面追求微創，選擇了不適合患者的微創手術，可能會給患者帶來不必要的傷害。在膽總管結石微創手術中，最典型的問題就是忽視十二指腸Oddi 括約肌的保護。

Oddi 括約肌位于膽總管的末端，開口于十二指腸，是體內非常精巧的一個小結構，功能精細且復雜，類似一個“單向閥門”，能精細地控制膽汁和胰液的排泄，防止腸液返流。正常情況下，膽汁可以進入腸道，但腸道內容物卻不能進入膽道，這對維護肝膽胰腺內部的生理環境，避免膽道感染十分重要。但目前存在十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）適應證不斷擴大、十二指腸乳頭切開越來越隨意、部分EST 治療缺乏確切證據等臨床陋習，已成為損傷Oddi 括約肌功能的致命殺手。

研究表明，如果Oddi 括約肌功能被破壞，膽管的天然屏障喪失，最大的危害是術后可能出現食物及胃腸液返流進入肝內外膽管，使膽管內細菌數量增加，導致膽管炎及菌血癥的風險會明顯增加，嚴重者危及生命。還有可能誘發膽管癌、十二指腸乳頭狹窄等。總之，Oddi 括約肌功能無端受損，很可能會讓眾多患者在身體、心理、經濟等方面付出慘重的代價。

近年來，膽道外科醫師在愈來愈重視治療膽道疾病的同時，注意保護Oddi 括約肌的結構與功能，并形成一些初步的共識。

1.治療膽囊結石合并膽總管結石，要根據具體情況選擇合理有效的治療方式、避免濫用EST。

對膽總管直徑8 毫米以下者，可以選擇ERCP 下內鏡取石聯合腹腔鏡膽囊切除，但內鏡取石時應該盡量采用十二指腸乳頭氣囊擴張術（EPBD），以保護Oddi括約肌結構與功能的完整性。研究顯示，EPBD 取膽總管結石術后遠期膽道并發癥發生率要顯著低于EST取石者；對于必須行EST 者，應該嚴格控制切開長度，盡量保存部分Oddi 括約肌的結構與功能。

對膽總管直徑8 毫米以上者，首選腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查術中膽道鏡取石（LC+LCBDE），膽總管可一期縫合或放置T管引流，這樣既可以避免損傷Oddi 括約肌，又不容易導致后期的膽總管狹窄。

對部分膽囊管通暢且較粗的患者，可以采用細膽道鏡經膽囊管取出膽總管結石，無需縫合膽總管或放置T 管，既可以避免損傷Oddi 括約肌，又不會導致膽總管狹窄，更有益于患者的恢復。

2.不合并膽囊結石或肝內膽管結石的單純膽總管結石患者，如年齡不大，能耐受手術，仍建議首選腹腔鏡膽總管切開取石。

3.高齡患者，心肺功能不全，全身麻醉風險較大的患者，建議行ERCP+EST取石。

4.年輕患者更應該要保護Oddi括約肌的功能，避免次生災害，慎行ERCP+EST取石。

術后還要積極預防復發

朱主任告訴我們：膽總管結石手術后，有4%～24%的病人會復發，有的甚至多次復發。一般原發結石完全清除后至少6 個月再次出現結石視為復發。

結石復發的機制尚不完全明確。有文獻表明，年齡、肥胖、膽道手術史、膽道感染、結石數量及大小、十二指腸乳頭旁憩室和膽總管擴張等因素都與膽總管結石的復發有關。因此，術后要定期檢查，及時發現，及早干預。除飲食上注意控制外，可通過適當藥物治療預防結石的復發。

中藥調理，如清膽承氣湯，具有疏肝利膽，清熱通下之效，可明顯降低膽總管結石的復發率，其主要機制是中藥促進膽汁分泌并改善Oddi 括約肌的功能；另外，膽石清片也有酸甘利膽、清熱通腑、溶石排石之效。

西藥一般是口服膽舒膠囊，有一定的預防膽結石作用。有報道，熊去氧膽酸通過減少膽固醇分泌入膽汁，減少細菌在膽道淤積，抑制膽汁中非結合膽紅素，增加抗核周因子（APF）濃度，從而起到預防結石復發的作用。