互聯網+ 社區健康管理服務模式在腦卒中患者中的初步實踐與探討

宋西珠，陳思遠，欒立敏，于強，莊原蘇

1.江蘇大學附屬人民醫院內分泌科，江蘇鎮江 212000；2.江蘇大學附屬人民醫院神經內科，江蘇鎮江 212000；3.潤州區黎明社區衛生服務中心，江蘇鎮江 212000；4.江蘇大學附屬人民醫院神經外科，江蘇鎮江 212000

腦卒中是一類因腦血管發生病變進而引起大腦部分組織損傷的疾病[1]。 隨著人口老齡化進程加深及腦卒中發病呈現“年輕化”趨勢，腦卒中所帶來的社會問題逐漸明顯，而醫院、患者、社區衛生機構在其間扮演著重要角色[2]。傳統的腦卒中診療過程中，患者發病后多至當地醫院就診，病情緩解后根據患者恢復情況將離院或轉至康復機構繼續治療。但由于腦卒中有著高復發率、高致殘率及高致死率的特點，且患者中普遍對該疾病認識不足進而疏忽腦卒中長期預防及后續治療，造成了患者在腦卒中后期防治過程中的脫節[3]。 而一旦疾病復發就診于其他醫師時，患者既往病史資料往往不能被完整、準確地獲得，從而一定程度上影響著醫師對該患者疾病特點的及時掌握。

隨著近年來中國互聯網產業更新換代及“5G”技術快速發展，當今社會已全面進入以互聯網為主要載體的“互聯網+”時代[4]。 由于互聯網有著其資源儲存共享、實時交互、不限空間等特點，“互聯網+”技術亦為醫療行業提供了強力支持。但雖然互聯網+醫療模式在疾病信息查詢、健康服務、就醫咨詢等方面提供了可靠服務，一定程度上讓人們對自己的健康擁有了主動權，而由于政策、法規及人們就醫習慣等因素限制，目前“互聯網+”技術在醫療上仍未被充分利用，且互聯網醫療對患者的個性化需求滿足程度仍然較低。而對于諸如腦卒中等疾病在患者中的精準診療，互聯網醫療技術往往存在著相當限制。

當腦卒中發生時，患者多于上級醫院盡快就診治療，病情平穩后則離院或進一步康復治療，這期間社區健康管理服務常被大眾所忽視，且許多患者僅重視已有疾病的診療，卻忽略對該疾病的預防、保健。相對于大型三甲醫院，社區衛生機構有著其就診方便、費用較低、可進行長期連續性診療，在疾病后期的醫養服務中可承擔重要作用[5]。隨著我國對社區衛生機構支持的逐漸加強，其在整個社會中的醫療服務已發揮著重要作用。該文通過黎明社區神經內科聯合病房的建立，結合“互聯網+”技術在其間的合理應用，對互聯網+社區健康管理服務模式在腦卒中患者的初步實踐進行描述，并對該模式的優勢及未來展望進行探討。

1 互聯網+社區健康管理服務模式在鎮江市黎明社區康復聯合病房的初步實踐

鎮江市黎明社區衛生服務中心自2012 年起與鎮江市第一人民醫院神經內科組建神經內科康復聯合病房，二者保持著暢通的雙向轉診通道，并由神經內科專科醫師定駐在聯合病房負責科室工作和技術支持，為腦卒中患者提供專業醫療服務。伴隨著“互聯網+”技術的應用，患者的病史資料亦被完整共享、傳輸，在腦卒中患者發病初期診療及后期醫養健康管理中發揮了重要作用。至2020 年已有超過3 000 余名患者受益于該模式，并給予充分肯定與好評，患者腦卒中后康復、預防及危險因素管理在全市也保持著較高水平。

腦卒中患者起病初于鎮江市第一人民醫院神經內科就診，待病情平穩后多有3 個去向，即離院回家、轉至聯合病房康復治療、轉至其他醫療機構繼續治療。 如患者決定于聯合病房繼續康復治療，上級醫院醫師將提前聯系聯合病房的神經內科醫師，通過“互聯網+”技術共享患者的病史、檢查資料及在院期間治療情況。 患者下轉期間，如病情反復，則由聯合病房醫師初步判斷后及時診療，必要時安排上轉，而患者于黎明社區衛生服務中心期間的診療情況亦通過“互聯網+”技術共享至神經內科并由專科醫師悉知，為患者入院后進一步治療做好準備。如患者康復治療結束后離院，其病史資料則被安全保存，當患者復診及病情反復時就診時，神經內科醫師可迅速查找患者既往診療信息進而給出合理的建議及下一步診療。即使患者未于聯合病房康復治療，只要曾就診于鎮江市第一人民醫院神經內科或黎明社區衛生服務中心，對有就診、復診、雙向轉診需求的患者，均可在“互聯網+”技術的幫助下實現病史資料準確再現并協助醫師完成進一步診療。 其患者就診過程見圖1。

圖1 腦卒中患者就診于鎮江市第一人民醫院后的過程

2 腦卒中復發特點與患者長期健康管理必要性

當腦卒中患者起病后，雖癥狀輕重不等，但均有病情進展風險，且腦卒中患者再發卒中事件概率較正常人高，故腦卒中患者度過疾病急性期后，長期疾病管理、防止腦卒中復發尤為關鍵[6]。目前有效、便捷的健康管理途徑在我國仍普及不足，尤以輕癥腦卒中患者表現明顯，部分患者經治療雖未留下明顯后遺癥，但常疏于腦卒中危險因素的管理、干預，而這些患者往往是再發腦卒中的高危人群，一旦病情反復，患者的身體、經濟、心理等均將再次遭受打擊。

腦卒中的起病、復發，與患者自身的危險因素關系密切，除常宣教的“三高”即高血壓、糖尿病、高血脂，長期吸煙、酗酒、熬夜等生活方式均會促使腦卒中發生，而完善患者健康知識宣教及健康管理，對腦卒中的預防有著重要意義[7]。 而長期隨訪、跟蹤，并給予該卒中后患者合理健康管理、危險因素干預，對預防腦卒中的復發更為有效。

近年來，除了腦卒中的康復治療及長期二級預防，腦卒中患者遺留的長期癥狀管理與治療也逐漸受到社會重視[8]。腦卒中長期癥狀多見于卒中后肢體功能障礙、疼痛、大小便失禁、卒中后抑郁等，而針對這些腦卒中后遺癥狀，亦使患者自身、親友承擔著巨大心理、經濟壓力，每于醫院復診、或長期住院治療的過程中，除了必要的經濟花費，患者病史的復述、既往診療資料的提供及部分患者的轉運均占用了患方大量時間。 解決、緩解腦卒中患者后期診療困難， 除了能一定程度緩解患者病痛、減輕經濟壓力，亦能在患者心理上給予安慰，同時恢復患者對長期健康管理的信心，提高腦卒中康復治療及二級預防的依從性。

3 互聯網+社區健康管理服務模式對于防治腦卒中的優勢

傳統腦卒中健康管理多以患者本人為主體，患者出院后定期至醫院復診，而部分患者對疾病長期防治意識淡薄，或因自身原因放松對危險因素控制，腦卒中患者仍存在較高復發率。同時長期疾病防治過程中，病史資料多由患者本人或單家醫院保存，一旦出現資料缺失，或患者于其他醫院就診時，必然存在既往資料不足、錯誤，進而使醫師不能及時準確地把握患者病史特點。在重新評估患者病情、危險因素過程中，必將增加患者的經濟與時間的損耗。

近年來，雖醫院-社區-患者間互動健康管理模式被推行，但這種管理方式仍存在場所限制、健康教育不足、交流不及時、管理方式單一等缺點[8]，且對于患者長期后遺癥狀的關注甚少。基于“互聯網+”技術的應用，社區單位在與上級醫院信息聯動的過程中，患者就診場所相對方便。 同時由于“互聯網+”下的資料儲存、共享便捷，患者就診時，從既往卒中診療史至患者復診時的血壓、血糖等基本檢測數據，其既往病史資料均可被及時、準確提供，一定程度上減輕患者存儲病史資料的壓力，并減少其就診的時間、經濟成本。 部分患者轉運困難或因其后遺癥狀行動不便不能及時復診，可由就近社區醫師主動在其轄區內進行上門服務、親臨指導，在“互聯網+”技術的應用下，病史資料及既往診療被準確再現，進一步拉近了社區醫師與患者的距離，協助醫師更好完成診療。這一優勢在鎮江市黎明社區衛生服務中心的神經內科康復聯合病房表現的更為明顯，在“互聯網+”技術的支持下，醫院-社區-患者間的互動更為自由、靈活、有效。

4 互聯網+社區健康管理服務模式的發展前景

隨著我國對網絡基礎設施建設的加強，國內網絡資費、設施建設成本逐年減少，而網絡覆蓋程度及網絡信號逐漸加強，“互聯網+” 技術的廣泛應已是未來發展趨勢。社區衛生機構因其相較于大醫院就診方便、資費較少等優勢，將明顯緩解其周邊患者存在的“看病貴”“看病難”等問題[9]。在“互聯網+”技術的實施下，資料的準確建立、儲存、共享已成為現實，同時由于互聯網醫療逐漸優化，腦卒中健康類APP 不斷開發[10]，社區衛生機構將為周邊腦卒中患者提供更完善的健康管理服務。

由鎮江市黎明社區神經內科康復聯合病房為例，在目前互聯網+社區健康管理服務模式的初步實踐下，已有諸多腦卒中患者受益。隨著“互聯網+”技術的發展、醫院管理制度的不斷完善及法規體系建立完全，該模式對腦卒中穩定期患者的健康管理、長期隨訪、定期復診將提供準確、便利的診療環境。而在互聯網+社區健康管理服務模式的長遠發展中，必然存在諸多挑戰，伴隨著對“互聯網+”下的社區健康管理模式的探索，必將優化腦卒中患者健康管理方式，滿足其醫養需求。在疾病診療、健康管理的過程中，患者可根據其自身病史特點得到醫師的針對性指導、加強自身健康管理，減少腦卒中復發、致殘、死亡概率，最終達到防治腦卒中的目的。