應用綜合管理措施降低醫院感染病例漏報率

林金蘭，王娟，王梅青，張文硯

1.清華大學附屬北京清華長庚醫院（清華大學臨床醫學院）醫務管理部疾控感控辦，北京 102218；2.清華大學附屬北京清華長庚醫院（清華大學臨床醫學院）醫務管理部，北京 102218

醫院感染病例監測報告是醫院感染防控的基礎業務，是發現醫院感染暴發的前提條件。醫院感染病例漏報現象普遍存在[1-4]，文獻報道醫院感染漏報率在4.18%～60.09%之間。臨床醫生對醫院感染病例診斷標準掌握不足、擔心上報影響醫療質量或引起醫療糾紛、監測方法不合理、管理機制不健全[1-3]是導致醫院感染病例漏報的主要原因。 采取信息化系統提示管制、 院感專職人員督導、短信提示，可降低醫院感染漏報率[1-4]。某新建的三級綜合醫院，2016 年1 月—2018 年12 月在日常監測醫院感染病例基礎上，增加醫院感染病例漏報監測，共監測醫院感染1 061 例次，其中漏報97 例次；2017 年及2018年共采取9 項降低醫院感染病例漏報的管理措施，取得一定成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

某三級綜合醫院所有住院患者的病例資料。

1.2 監測方法

1.2.1 日常監測 由受過專門培訓的醫院感染管理專職人員，每日監測檢驗系統中住院患者病原學培養陽性病例，查閱電子病歷，對疑似院感病例通過電話、微信或至臨床科室當面溝通的方式，提示醫師診斷報告；另通過手術部位目標監測、ICU 目標監測、新生兒室目標監測，搜集高風險病例、高風險科室的院感疑似病例，及時通知醫師報告；醫師如診斷醫院感染病例，通過電子醫生工作站填寫醫院感染病例報告卡，專職人員通過系統管理端收集報卡并審核確認。

1.2.2 漏報監測 由受過專門培訓的醫院感染管理專職人員， 對2016—2018 年出院患者中高感染風險病歷進行查核（高感染風險病歷是指病案首頁有感染診斷且入院病情為臨床未確定、情況不明、無以及所有死亡病例），依據衛生部2001 版《醫院感染診斷標準（試行）》判定是否發生醫院感染，如判定為醫院感染病例，需與醫師溝通確認；后與醫師主動報告病例比對，如醫師未報告，則判定為漏報病例，同一患者同一感染部位記為1 例次。

1.3 干預措施

2017 年1 月起開展漏報病例干預措施（干預1）：明確感控管理各級組織人員在漏報病例管理中的職責；開展新入院住院醫師培訓；加強各科室感控醫師管理，每年開展2 次專項培訓，建立微信工作群，及時反饋院感病例相關要求；對查核的每一例漏報病例發送紙質版反饋通知單給科室；醫院感染漏報例數納入醫品績效指標關聯科室季度績效。2018 年1 月起，在2017 年基礎上同時開展以下干預措施（干預2）：深入各臨床專科培訓；漏報病例除發送紙質反饋單給科室外，還要求寫明漏報原因及改進措施，主管醫生，主治醫生、感控醫師及科主任均需簽字確認；每月在院內網發布漏報病例公告，含漏報的科室、病例情況；醫院感染漏報例數納入醫品績效指標，除關聯科室季度績效外，還關聯醫師晉升、總住院醫師考核。

1.4 統計指標

醫院感染漏報率=醫院感染漏報例次數/（漏報例次數+主動報告例次數）×100.00%。

1.5 統計方法

調查結果錄入Excel 表，使用SPSS 16.0 統計學軟件分析數據，計數資料采用構成比表示，采用χ2檢驗、趨勢性χ2檢驗。 P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫院感染病例漏報情況

實施干預措施后，漏報率逐年下降，3 年漏報率比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 醫院感染病例漏報情況

2.2 干預前后漏報情況的趨勢分析

在干預措施采取前（2016 年1—12 月），醫院感染漏報率無顯著上升趨勢，見圖1，趨勢χ2檢驗差異無統計學意義（χ2=1.617，P=0.204）。

圖1 干預前（2016 年）醫院感染漏報率（%）

采取干預措施后（2017 年1 月—2018 年12 月），醫院感染漏報率呈下降趨勢，見圖2，趨勢χ2檢驗差異有統計學意義（χ2=22.767，P<0.001）。

圖2 干預后（2017—2018 年）醫院感染漏報率（%）

3 討論

該研究中漏報調查采取的是基于住院病案首頁中高風險病例的抽樣方法，能客觀反映醫院感染漏報真實情況，又省時省力[5]。 該研究的漏報率在5.95%～14.64%之間，與其他報道相比大致相同[1-4]。研究表明，醫院感染信息化管理方式可有效降低醫院感染漏報率。該院感染病例信息化為階段式開發，在全面信息化預警未完善的時期，就必須探索其他有效管理措施，以降低臨床醫師漏報，保障醫療質量安全。該研究表明，在感控專職人員日常監測、溝通前提下，強化各級組織職能、全面及重點培訓、反饋個人及全院公示、作為主要指標關聯科室績效、關聯醫師晉升及考核，能有效降低醫院感染漏報率。

充分發揮三級組織架構職能。委員會在院感病例漏報指標制定、罰則制定方面起到決策作用，并定期分析醫院漏報指標、漏報原因，做出下一步改善指示。委員會將院感病例漏報例數作為各科室績效的指標之一，并作為主管醫師晉升參考指標，引起科室、醫師重視。感控辦主要負責日常漏報指標監控、反饋及改善措施推進。臨床感控小組，尤其是感控醫師，負責該科室的漏報指標宣導、督促該科室醫師準確上報。強化各級組織在病例漏報管理上的作用，各司其職，多層次地對漏報指標進行管控，對漏報率的降低起到積極作用[5]。

新建醫院具有人員來源廣、新畢業人員多的特點，需要不斷的培訓，才能統一上報標準，并消除醫師上報的顧慮、積極主動上報。該院采取各種形式的培訓，每年舉辦1 次新入職醫師培訓，針對新入職的醫師，講解標準定義、上報流程、指標要求。每年舉辦2 期感控醫師培訓，針對各科室的感控醫師，講解院感病例指標、閾值、各科室實際值、獎懲措施、上報要求。感控專職人員深入臨床專科，利用晨交班、查房、討論會等時機對全科醫師進行宣導或培訓，主要針對該科室的感染特點、指標情況、改進措施進行講解[6]。

漏報病例的反饋含兩層面，一是個人及科室的反饋，二是全院性的反饋公示。感控專職人員漏報監測中發現疑似漏報病例，及時與主管醫師溝通，并發放“疑似院感病例漏報反饋通知單”，請醫師及時確認是否為院感病例，如是，則補報并在通知單上寫明漏報原因及下一步改善措施，如不是，則寫明非院感病例的原因。該反饋通知單需要該病例的住院醫師、主治醫師、科室感控醫師及科主任均簽字確認，在一定程度上能起到對科室人員的警示作用。 另外，對漏報病例科室、診斷、漏報原因及改善措施在全院內網進行公示，對全院醫師也起到警示作用。

該研究是在院感預警信息系統未完善基礎上，只針對管理方面的措施展開研究及討論，存在一定局限性。今后將在院感信息系統預警完善對院感漏報的管理方面進一步深入研究。