去勢抵抗性前列腺癌綜合治療1 例報道

黑煒翔，歐譯天，楊宗盛，覃桂錦，李海丹

（昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿外科，云南省泌尿外科研究所，云南 昆明）

1 病例資料

患者，69 歲，2015 年7 月因排尿困難入院，查PSA 685.41ng/mL，前列腺MRI：前列腺癌可能、盆腔淋巴結腫大（圖1），全身骨顯像：T1、T2 椎體代謝活躍。為明確診斷、改善患者排尿困難癥狀，于2015 年7 月15 日行經尿道前列腺切除術。術后病理：前列腺腺癌，含經典型腺癌和導管腺癌。術后診斷：前列腺癌T3bN1M1。

圖1 確診前MRI 檢查

術后予規律內分泌治療，醋酸亮丙瑞林3.75mg，皮下注射，1月/次；比卡魯胺50mg，口服，1 次/日。治療后PSA 降至最低點3.02 ng/mL（2015 年11 月18 日）后逐漸上升。2017 年4 月復查PSA 34.83 ng/mL，全身骨顯像：L3、T1、T2 椎體代謝活躍，前列腺MRI：前列腺體積較前縮小，盆腔內腫大淋巴結較前減少（圖2）。開始多西他賽75mg/m2化療，共6 周期。化療過程中患者PSA 持續下降，分別為25.76ng/mL（2017 年4 月15 日）、18.70ng/mL（2017 年5月15 日）、12.37ng/mL（2017 年6 月6 日）、7.83ng/mL（2017 年6月27 日）、6.64ng/mL（2017 年7 月19 日）、4.97ng/mL（2017 年8月9 日）。患者行6 程多西他賽化療后予醋酸戈舍瑞林3.6mg，皮下注射，1 月/次；氟他胺250mg，口服，3 次/日。治療后患者PSA控制不佳，2018 年3 月28 日PSA 升高至94.59ng/mL，與患者溝通后于2018 年3 月30 日行減瘤性前列腺切除術，手術順利、術中出血量約100mL、手術時間約295 分鐘。術后病理：前列腺癌伴治療反應，可見神經侵犯，前列腺尖端、底部均見癌殘留，雙側精囊輸精管可見癌累及（圖3）。術后7 月隨訪，患者尿控滿意、無排尿困難。

圖2 多西他賽治療前MRI 檢查

圖3 手術切除前列腺病理圖片 A.鏡下圖片；B.大體標本

術后繼續戈舍瑞林聯合氟他胺治療，術后9 天、1、2、3 月復查PSA 分別為18.74、6.84、5.68、4.38ng/mL。2018 年6 月復查全身骨顯像：全身骨骼未見明顯骨代謝異常區。2019 年2 月復查PSA 6.27 ng/mL，與患者溝通后再次行多西他賽75mg/m2化療，化療6周期。化療過程中復查PSA 分別為5.22、3.42、2.68、2.01、2.24、1.66ng/mL。多西他賽化療結束后予醋酸阿比特龍聯合醋酸潑尼松治療，用藥1 月復查患者PSA1.04ng/mL。患者目前身體狀況尚可、化療過程中無明顯不適、肝腎功能及血常規無明顯異常。

2 討論

前列腺癌是最常見的男性泌尿系惡性腫瘤，在我國的發病率及死亡率逐年升高[1]。對于晚期前列腺癌患者而言，內分泌治療是基礎的治療措施。但大多數患者在接受約18-24 月的內分泌治療后疾病會發展成為去勢抵抗性前列腺癌[2]，且PSA 基礎值較高的患者進入去勢抵抗階段的時間也相應縮短，此類患者中位生存期僅為12 月[3]。去勢抵抗性前列腺癌作為前列腺癌治療中的難點，治療方面，多西他賽是首個可以提高去勢抵抗性前列腺癌患者生存期的化療藥物。目前AUA、EAU 指南仍推薦多西他賽作為一線治療方案，且既往接受過多西他賽治療的患者若身體條件良好，也可接受第二輪多西他賽治療。在治療過程中，約44.0%-76.8%的患者經多西他賽治療后PSA 下降[4-5]；即使是第二輪應用多西他賽治療，也有約18%-67%的患者PSA 下降超過50%[6-8]。對于轉移性去勢抵抗性前列腺癌患者行減瘤性前列腺切除術，其手術可行性還有待進一步論證。一部分學者認為[9]，對高危前列腺癌患者行根治性前列腺切除術，手術治愈率不高、且增加手術并發癥；也有相關研究證實[10-11]，對于淋巴結陽性或存在少量骨轉移病灶的患者，行減瘤性根治性前列腺切除術可延長患者的總生存期和無疾病進展生存期，同時手術并發癥無明顯增加。本例患者經首次多西他賽化療后PSA 持續升高，后予減瘤性前列腺切除術減低腫瘤負荷，術后輔以多西他賽化療及阿比特龍治療，將PSA 水平控制在較為理想范圍內，從一定程度上減慢了疾病的進展，有效延長患者生存時間，為此類患者的臨床治療提供了更多選擇。