改良腸梗阻導管置入聯合外科手術對急性左半結直腸惡性腸梗阻的臨床療效觀察

陳亞東 還勇為 孫波 周大勇

結直腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤之一，約有29%的結直腸癌病人可引起完全性或不完全性腸梗阻，由左半結直腸癌引起的急性腸梗阻約占77%[1]。以往臨床上多采用開腹手術進行治療，主要采取Ⅰ期造口，擇期行Ⅱ期造口還納術[2]。目前，腸梗阻導管已成為左半結直腸癌腸梗阻術前處理的有效手段[3]。傳統的腸梗阻導管使用硬彈簧導絲，直接應用易導致穿孔發生。本研究通過對腸梗阻導管置管方法進行改良，對64例急性左半結直腸惡性梗阻病人進行治療，比較改良腸梗阻導管聯合腹腔鏡手術與傳統開腹手術的臨床療效。

對象與方法

一、對象

2012年1月～2014年6月我院收治的急性左半結直腸惡性腸梗阻病人64例。納入標準：(1)均經影像學或病理學檢查確診為結直腸癌；(2)腫瘤TNM分期均為Ⅰ～Ⅲ期，無遠處轉移；(3)梗阻時間在24小時內。排除標準：急性腸梗阻非結直腸腫瘤引起；梗阻時間超過24小時；合并心、肝、腎等重要臟器功能不全。本研究通過醫院倫理委員會審查，所有病人均簽訂知情同意書。64例病人按手術方式分為觀察組和對照組。觀察組32例，男22例，女10例；平均年齡(54.32±7.61)歲；發病部位位于降結腸14例，乙狀結腸12例，直腸6例；TNM分期Ⅱ期13例，Ⅲ期19例。對照組32例，男21例，女11例；平均年齡(56.15±7.38)歲；發病部位位于降結腸12例，乙狀結腸13例，直腸7例；TNM分期Ⅱ期11例，Ⅲ期21例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義。

二、方法

1.觀察組術前常規行胃腸減壓及消化道準備，選擇日本CREATE公司生產的經肛型腸梗阻導管套裝，腸梗阻導管長度約為100 cm，內徑約為0.8 cm。在病變邊緣部位標記鈦夾1～2枚，注入泛影葡胺100 ml進行造影檢查，觀察梗阻腸道狹窄程度、范圍以及近端腸管狀況。行常規病理檢查，后固定導管，觀察引流效果。導管引流通暢送回病房，以0.9%氯化鈉溶恒溫液沖洗，7～10天后行腹腔鏡下結直腸癌根治術，未見明顯炎癥及水腫，遂在腹腔鏡下行腫瘤切除術并行Ⅰ期對腸管進行吻合。

2.對照組采取傳統開腹手術進行治療。病人在充分胃腸減壓的基礎上行標準結直腸癌根治術，術中嚴格按照根治性腫瘤切除術進行操作，視病人具體病情，行Ⅰ期吻合術或結腸造口術。術中發現僅4例病人腸管狀態尚可，故采取Ⅰ期吻合，另有28例病人腸管炎癥水腫明顯，不具備I期吻合指征，遂行Hartmann術，術后3～6個月行造口還納術。

3.觀察并記錄兩組病人臨床療效，包括手術時間、出血量、淋巴結清掃數、排氣時間、住院時間、Ⅰ期吻合率、并發癥(腹腔感染、切口感染、吻合口漏)的發生率。術后24小時清晨在空腹狀態下采集外周靜脈血5 ml，采用全自動血液分析儀行血常規檢測、多功能免疫定量分析儀行PCT檢測、全自動生化分析儀行CRP檢測。采用美國波士頓健康研究所制定的簡明健康調查問卷及中文版SF-36量表評價病人術后1年后生活質量情況[4]。隨訪兩組病人5年內生存情況。

三、統計學處理

結 果

1.兩組病人臨床療效指標及Ⅰ期吻合率比較見表1。結果表明，觀察組手術耗時、出血量、排氣時間以及及住院時間低于對照組，兩組臨床療效指標比較差異有統計學意義(P<0.05)，兩組淋巴結清掃數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組32例病人均Ⅰ期吻合，Ⅰ期吻合率為100%，對照組僅4例進行Ⅰ期吻合，Ⅰ期吻合率為12.50%，兩組Ⅰ期吻合率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.兩組病人術后并發癥發生情況比較見表2。兩組術后并發癥包括腹腔內感染、切口感染及吻合口漏，觀察組并發癥發生率為6.25%，對照組為28.13%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人術后并發癥發生情況比較(例，%)

表3 兩組病人治療后生活質量指標評分比較分)

3.兩組病人治療后生活質量評分比較見表3 。結果表明，術后1年，觀察組生理功能、生理職能、社會職能、情感職能、精神健康、軀體疼痛、總體健康、活力以及平均得分等生活質量評分均優于對照組，兩組各指標比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

4.兩組病人5年生存率比較見表4。觀察組病人5年生存率為84.37%，對照組為65.63%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

討 論

急性左半結直腸惡性梗阻的治療原則主要包括在短時間內緩解腸梗阻癥狀以及對腫瘤達到根治性切除。由于左半結直腸癌導致的腸梗阻病理變化特殊，傳統的手術方式無法同時滿足上述兩點要求[5]。研究表明，腹腔鏡下結直腸癌根治術可起到與傳統開腹手術相同的療效，且具有創口小、病人恢復快、并發癥少等優點[6]。但由于腸梗阻引起病人腹腔炎癥明顯，同時伴有病變腸管不同程度擴張，再加上術前對腸道的準備不夠充分等因素，給腹腔鏡下結直腸癌根治術的操作帶來了一定難度[7-8]。腸梗阻導管最早由日本昭和大學橫濱綠丘醫院石田康男教授發明，經過逐步改良，已成為急性左半結直腸癌惡性腸梗阻術前處理的有效手段[9]。術前通過應用腸梗阻導管，減輕腸管壁水腫，改善病人營養狀態，改善病人生活質量[10]。腸梗阻導管的優勢主要表現在以下方面：(1)有效緩解病人腹痛和腹脹的癥狀，減輕或消除腸管炎癥及水腫；(2)可動態觀察腸管病變狹窄程度、范圍以及近端腸管狀況，為下一步制定手術方式、范圍提供依據；(3)改善病人營養狀態；(4)充分減壓，以便對腫瘤進行一期治療，減少痛苦，降低費用和住院時間[11]。本研究結果顯示，觀察組臨床療效指標、Ⅰ期吻合率、并發癥的發生率與對照組比較差異有統計學意義，表明術前應用腸梗阻導管對病變部位進行充分灌洗，可提高病人臨床療效和Ⅰ期吻合率，降低相關并發癥的發生率。通過內鏡置入腸梗阻導管時需要先將導絲通過梗阻部位，而傳統的導絲屬于硬彈簧導絲，直接應用易導致穿孔發生[12]。我們通過研究，對傳統腸梗阻導管進行改良，選用親水性黃斑馬導絲替代硬彈簧導絲，大大降低了置管過程中穿孔的發生率[13]。此外，本研究改良了傳統腸梗阻導管的置管方式，在結直腸病變部位應用鈦夾進行標記，利用鈦夾在X線下的良好顯影的優勢，達到預防在置入腸梗阻導管后向水囊內注水時引起腸管穿孔的目的[14-15]。通過對病人隨訪，觀察組術后1年生理功能、生理職能、社會職能、情感職能、精神健康、軀體疼痛、總體健康、活力以及平均得分等生活質量評分均優于對照組，觀察組5年生存率高于對照組，表明采用改良腸梗阻導管置入聯合腹腔鏡手術在改善患者遠期生活質量具有一定優勢。

表4 兩組病人5年生存率比較(例，%)

采用改良腸梗阻導管置入聯合腹腔鏡手術進行治療急性左半結直腸惡性粘連性腸梗阻療效較好，可有效改善機體免疫功能，提高術后生活質量。