創傷弧菌病一例

陳波 朱雄翔 張冬梅 朱鎮森

病人，男性，53歲，下水道清潔工。因左上肢外傷后腫脹疼痛2天入院。工作中撞傷左臂，出現左上肢腫脹疼痛、發熱等癥狀， 并逐漸加重，出現神志不清、氣促等癥狀。體格檢查：體溫37.6℃，心率145次/分，呼吸45次/分，血壓84/42mmHg[去甲腎上腺素素2.0μ/(Kg·min)維持]，神志不清，深度昏迷，呼之不應。左上肢腫脹，觸之有波動感，左上臂及前臂可見多個水泡形成，未捫及骨擦音及異?；顒?，左側橈動脈及尺動脈未觸及，手指顏色蒼白，痛覺減弱，皮溫下降，手指呈屈曲痙攣畸形，左前臂皮膚暗紅，張力可，左上肢痛覺減退。乙肝病史20余年。血常規：WBC2.48×109/L，NEUT1.78×109/L，NEUT% 72.6%，RBC3.46×1012/L、PLT14×109/L、HGB123 g/L。電解質：K+4.7 mmol/L，Na+126.5 mmol/L，Cl-97.8 mmol/L，Ca++1.55 mmol/L。凝血功能：PT 23.6 s、APTT 94.2 s、TT18.7 s/INR 2.15、FIB 3.41 g/L、D-Dimer 2.45 μg /mL、FDP 6.69 μg /mL。 HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(+)。血生化：Urea 17.80 mmol/L、Cr 134.10 μmol /L、UA612.40 μmol /L、ALB 29.7 g /L、ALT 71.0 U/L、AST 266.0 U/L、TP 40.3 g/L，AlB 20 g/L、CK8873.00 U/L、CK-MB151.70 U/L、LDH 1147.00 U/L，ACTH0.62 pmol/L。診斷：(1)膿毒性休克 (創傷弧菌感染);(2)左上肢壞死性筋膜炎；(3)左上肢及左下肢骨筋膜室綜合征；(4)多器官功能不全；(5)電解質代謝紊亂；(6)垂體功能減退可能；(7)慢性乙型病毒性肝炎。行氧療、升血壓、哌拉西林他唑巴坦聯合替考拉寧加強抗感染、連續性血液凈化及補液擴容、抗休克、成分輸血、糾正內環境紊亂、臟器功能保護等對癥支持治療。共歷經4次清創手術，入院后6小時急診行左上肢骨筋膜切開減張及VSD負壓引流術，病情持續進展，左上肢皮膚發黑、腫脹明顯、大量血性分泌物滲出，入院12小時再次行左上臂開放性截肢術，入院第2天左下肢出現腫脹，皮溫升高，行左下肢預防性清創及切開減張術，術后持續VSD負壓引流。第5日行左上肢、左側胸腹部及左下肢清創術+VSD負壓引流術。第4次手術清創最徹底，清創范圍應足夠大，不僅完全去除了壞死組織，同時對未壞死的紅腫組織也進行切開減張，并行VSD負壓引流。術中發現肌肉和骨組織活性良好，保留了左上肢殘端的部分功能，清創后病情轉穩，各項炎癥指標明顯好轉。后續通過2次植皮患者創面完全愈合。術后40天患者生命體征平穩，神志清，可下床活動，達到治愈出院標準，但后續下床活動進行功能康復訓練過程中出現腦出血，80天后因腦出血腦疝死亡。

討論創傷弧菌是一種革蘭陰性桿菌，生長在溫暖的沿海地區。創傷弧菌感染有兩種途徑：傷口和胃腸道感染。創傷弧菌感染后可快速進展，皮膚軟組織受累形成壞死性筋膜炎。全球變暖，當海水溫度超過20 ℃時，創傷弧菌增殖。病人生活在沿海地區，為下水道清潔工，工作中撞傷左上肢，導致左上肢傷口感染創傷弧菌。因此，沿海地區醫生在接診膿毒血癥及壞死性筋膜炎患者時需警惕創傷弧菌感染可能，并仔細詢問有無進食海鮮及傷口接觸海水等病史。創傷弧菌一個最重要的易感因素就是慢性肝病，尤其是肝硬化。其他易感因素還包括免疫功能低下，糖尿病及飲酒等[1]。有報道認為，每年飲酒超過30 ml會增加創傷弧菌感染的風險，慢性肝病病人病死率超過無肝病者2.5倍。本例患者有慢性乙肝病史20余年，是本病的高危人群。

創傷弧菌膿毒血癥的皮膚損傷主要表現為大皰樣的蜂窩織炎。首先受累的肢體腫脹疼痛，接著皮下淤青出血，最終進展為壞死性筋膜炎[2]。創傷弧菌的確診主要依靠細菌培養。實驗室檢查主要為膿毒血癥的表現，如白細胞、肝腎功能、凝血等改變，影像學檢查表現為皮下水腫，一般無明顯膿腫形成。由于創傷弧菌感染的嚴重性，早期診斷及早期治療非常關鍵，創傷弧菌感染后膿毒血癥24小時內治療死亡率約33%，超過24小時上升至常超過50%。有研究顯示，頭孢曲松、頭孢吡肟、多西環素及環丙沙星是治療創傷弧菌感染的有效抗生素，抗生素聯合應用效果明顯優于單種抗生素，建議頭孢曲松聯合多西環素或環丙沙星。

對于發生壞死性筋膜炎等嚴重皮膚感染的病人，發生壞死性筋膜炎的部位血管內會形成血栓，抗生素無法通過血液循環到達病變部位，單純應用抗生素常常沒有明顯效果，手術清創是控制感染最有效的方法[3]。創傷弧菌病情進展迅速，清創時間的延后導致死亡及截肢率明顯升高。因此，懷疑創傷弧菌感染的病人不需等到細菌培養結果或者組織壞死嚴重后再進行清創。越早清創往往預后越好，同時清創應徹底[4]。

創傷弧菌感染的死亡率可達到58%，死亡原因主要為膿毒血癥導致的休克、ARDS、 DIC及多器官功能衰竭，死亡時間70%死于感染2天內， 90%的死亡時間在1周內[5]。創傷弧菌感染死于恢復期者很少，此患者渡過感染休克期，創面完全愈合，下床活動康復恢復期內突發腦出血可能與細菌毒素對血管損傷、長期電解質及營養失衡、先天腦血管異常及過早康復訓練有關。創傷弧菌感染恢復期的病人仍需要密切觀察。

對于發生壞死性筋膜炎等嚴重皮膚感染的病人，手術清創是控制感染最有效的方法。我科總結創傷弧菌感染清創經驗如下：(1)創傷弧菌病情進展迅速，清創時間延后導致死亡及截肢率明顯升高，越早清創往往預后越好。(2)清創范圍要徹底，壞死組織需完全去除，同時壞死組織周圍也建議行預防性清創，并行VSD負壓引流。(3)創傷弧菌病變常常表現為壞死性筋膜炎，筋膜層上方的皮膚及皮下組織需完全去除，筋膜層下方的肌肉和骨組織受累常相對較輕，可根據情況適當保留，減少截肢，保留更多的肢體功能。