可溶性程序性死亡受體-1與重癥急性胰腺炎并發持續炎癥-免疫抑制-分解代謝綜合征的相關性分析

方琦 陶京 常劍 朱孔凡 榮愈平 梅佩

目前，重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的診治水平和救治成功率得到了很大提高，但SAP后期易發嚴重復雜腹腔感染、肌肉丟失癥、ICU獲得性衰弱、呼吸機依賴和一般營養支持治療有效性下降等問題是目前臨床治療的難點，而后期這些感染均與病人的炎癥免疫狀態尤其是持續炎癥-免疫抑制-分解代謝綜合征(persistent inflammation immunosuppression catabolism，PICS)有關[1-2]。我們收集我科SAP病例的臨床資料，統計其入院后相關臨床指標，與絕對淋巴細胞計數(absolute lymphocyte counts，ALCs)和可溶性程序性死亡受體配體1(soluble programmed death-ligand1，sPD-L1)為代表的實驗室指標相結合，探討發生PICS與否的SAP病人免疫抑制程度是否有不同，同時為臨床診斷及治療PICS提供參考。

對象和方法

一、對象

2017年3月～2018年10月收治的成年SAP病人63例，均在24小時內首診于我科且住院時間>14天，依照PICS診斷標準分為PICS組(23例)和非PICS組(40例)。排除標準：伴嚴重的基礎疾病者，如慢性心衰(NYHAClass IV)、急性心肌梗死(AMI)、Child-Pugh分級C級；不能配合治療；艾滋病CD4+計數<200 mm3；器官移植受者或長期使用皮質激素或免疫抑制劑；30天內需要化療或放療；嚴重外傷性腦損傷(CT掃描顯示神經損傷，GCS <8)和脊髓損傷導致永久性感覺和(或)運動缺陷者；孕婦。SAP診斷標準[3]：參照2012年亞特蘭大急性胰腺炎分類國際共識，符合重新修訂和完善的急性胰腺炎分類的診斷標準。

PICS診斷標準[2，4]：(1)ICU住院時間>14天；(2)住院期間體重下降>10%或體重指數(BMI)<18kg/m2；(3)同一天或前后間隔不到2天的檢查結果同時滿足CRP>150 mg/L；ALCs數量<0.8×109/L；血清白蛋白<30 g/L、前白蛋白<100 g/L。

膿毒癥休克(sepsis shock)的診斷[5]：參照Sepsis及Sepsis shock 第三次國際共識會議提出的診斷標準，即符合Sepsis診斷的同時，在灌注充足時，伴有血清乳酸>2 mmol/L(18mg/dl)，并伴有持續性低血壓，需要用升壓藥維持MAP≥65 mmHg。

院內繼發感染的診斷[6-8]：任何可能的或微生物學已確認的細菌、酵母菌、真菌或病毒感染，需要使用抗菌藥物治療，且在住院48小時后發生。在SAP入院48小時內發生的感染并沒有被納入院內繼發感染之內。

二、方法

1.臨床資料收集：記錄病人的性別，年齡，BMI，APACHEⅡ評分，SAP誘因(因本科室絕大多數為膽源性和脂源性的SAP病人，因此本研究僅納入上述兩種誘因的SAP病人)，住PICU(胰腺外科重癥監護室)時間，總住院時間，繼發感染發生情況，Sepsis shock，住院死亡率及出院后半年內的隨訪情況等。

2.實驗室資料收集：包括SAP病人入院24小時、48小時、7天、14天、21天和30天外周血ALCs計數，并留取血清通過ELISA法檢測sPD-L1水平。

三、統計學分析

結 果

1.PICS組和非PICS組一般資料比較見表1。兩組病人性別、年齡、BMI比較，差異無統計學意義。但PICS組總住院時間、ICU住院時間以及APACHEⅡ評分高于非PICS組，差異有統計學意義(P<0.05)。從病因學角度分析發現膽源性SAP較高脂血癥性SAP更容易出現PICS(P<0.05)。本研究對兩組病人預后進行隨訪發現，有6例PICS組病人(26.93%)在住院期間或出院半年內死亡，而非PICS組病人只有2例(5%)(P<0.05)。出院半年后92.5%的非PICS組病人能夠繼續工作，而PICS組只有47.8%(P<0.05)。

2.SAP病人感染的臨床特征見表2。結果表明，入院48小時內感染以肺部感染比例最高，分別為21.74%和7.5%(P<0.05)。PICS組病人全部出現院內繼發感染，而非PICS組病人僅有27.5%(P<0.05)，并且PICS組病人有3倍以上的概率發生Sepsis shock(Sepsis shock發病住院48小時后)(P<0.05)。

3.免疫抑制的生物學證據比較見表3和表4。結果表明，在最初發病一周內，PICS組和非PICS組ALCs計數、sPD-L1水平無明顯差異，但是隨著病程發展，在第二周時PICS組與非PICS組ALCs計數和sPD-L1產生明顯差異，并在入院第3周，第4周時差異依舊持續存在。

討 論

PICS病人都會存在持久的免疫抑制[2]。但目前尚無明確實驗證據證明發生PICS的SAP病人比未發生者出現更嚴重的免疫抑制。有學者發現，膿毒血癥(Sepsis)繼發感染病人的基因組反應與免疫抑制一致[6]，因此，本研究將繼發感染發生率作為量化SAP病人免疫抑制的臨床指標。ALCs的降低與潛在病毒的激活和細菌感染相關[9-11]，sPD-L1可以與程序性死亡受體1(programmed cell death-1，PD-1)結合抑制T細胞增殖活化，負向調節免疫功能[12-14]。因此，本研究使用ALCs和sPD-L1作為檢測機體免疫功能改變的實驗室指標，與臨床指標相結合，分析并發PICS的SAP病人是否比未發生PICS的SAP病人的免疫抑制更嚴重，并指導臨床診斷和治療。

表1 SAP病人入院一般資料和預后的比較

表2 SAP感染的臨床特征(例，%)

注：與PICS組比較，aP<0.05

表3 PICS組與非PICS組的sPD-L1比較

注：與PICS組比較，aP<0.05

表4 PICS組與非PICS組的ALCs比較

注：與PICS組比較，aP<0.05

大量研究證實：APACHEⅡ評分在反映病人全身情況方面具有良好的敏感性和特異性[15-16]。本研究數據表明，PICS組病人入院時APACHEⅡ評分高于非PICS組病人，這證明在入院24小時內PICS組病人表現出更加嚴重的內環境紊亂，但并無臨床及實驗室數據證明入院24小時內PICS組較非PICS組發生更嚴重的免疫抑制。本研究結果表明，兩組病人24小時內的sPD-L1水平和ALCs值差異無統計學意義，亦無法證明在SAP發病早期的免疫抑制更加嚴重。

但是本研究發現，SAP病人在臨床上表現出繼發感染易感性增加，有54%的SAP病人出現院內繼發感染。其中，PICS組病人全部出現繼發感染，而非PICS組僅有27.5%。有大量研究結果表明，PICS病人繼發感染易感增加的一個重要原因是長期的免疫功能障礙[17]。本研究還發現，PICS組病人的ALCs和sPD-L1水平將維持更長時間的異常水平，而非PICS組病人則在發病2周后呈逐漸恢復正常的趨勢。因此，PICS組病人ALCs和sPD-L1持續異常時間長，繼發感染發生率明顯增加，其實驗室及臨床證據都表明PICS組病人免疫功能受到更持久更嚴重的損傷，并在發病2周后與非PICS組病人存在明顯統計學差異。

此外，雖然目前ALCs<0.8×109/L是診斷PICS免疫抑制方面的非常重要的指標[4]，但是一般臨床所獲得的外周血淋巴細胞降低主要是抑制獲得性免疫。而PICS的免疫抑制還包括巨噬細胞、單核細胞、樹突細胞等在呈遞抗原，清除病原體起到重要作用的固有免疫功能的損害[18-20]。目前有關PICS是哪種類型的免疫抑制更為嚴重尚未清楚，因此，我們認為僅將ALCs作為PICS在免疫抑制方面的唯一診斷指標可能還需要繼續完善，那么是補充運用sPD-L1等其他相關分子生物學指標作為診斷PICS的標準之一是否合理，值得進一步的研究和探討。