橈骨頭骨折合并肘關節骨與內外側副韌帶損傷的診斷與治療策略

強寧 朱佳新 張林 徐金虎

【摘 ?要】目的：探討橈骨頭骨折合并肘關節骨與韌帶損傷的診斷與治療要點。方法：分析收治60例橈骨頭骨折患者的相關臨床資料，保守治療11例，手術治療患者為49例。其中有26例患者合并肘關節骨與韌帶的損傷，包括肱骨遠端肱骨小頭骨折;尺骨鷹嘴骨折;前臂骨間膜的撕裂;關節囊、內側副韌帶及外側副韌帶復合體的損傷，注意橈骨頭骨折合內側副韌帶及外側副韌帶復合體的損傷，強調韌帶損傷的診斷與治療的重要性。結果：本組患者治療后隨訪時間為2～24個月，平均（16.8±2.8）個月;術后5～9周骨折得以愈合。樣本中40例患者進行核磁共振檢查，術后發現常規B超，X線CT常規方法結合MRI檢查，總體診斷準確率可提高至87.5%。本組患者中20例患者優，27例患者良，10例患者中，3例患者差。結論：橈骨頭骨折合并肘關節骨與韌帶損傷發生率較高，手術開展前為患者實施全面體格及實驗室檢查，對疾病嚴重程度實施全面有效評估，強調內側副韌帶及外側副韌帶復合體的修復，針對性制定個體治療方案，才能取得更為理想治療效果。

【關鍵詞】橈骨頭骨折;韌帶損傷;診斷;治療

【中圖分類號】R255??????【文獻標識碼】A??????【文章編號】1672-3783（2020）03-0033-01

橈骨頭骨折約占全身骨折0.8%，男女比例為2：3，約有1/3患者合并關節其他部位損傷[1]。橈骨頭發生骨折的原因為上肢前臂旋前，肘關節輕度屈曲狀態，當手掌撐地，腕部應力傳到至前臂，引起肘部外翻，橈骨頭與肱骨小頭撞擊致傷。當患者病情復雜時常合并橈骨頭以外骨性結構和韌帶損傷。開展橈骨頭骨折治療過程中，若骨折未出現顯著移位，則可采取非手術治療，也可使骨折得到良好康復[2]。當橈骨頭骨折合并肘關節其他損傷，非手術治療無法取得滿意效果。分析60例橈骨頭骨折患者的臨床資料，探討橈骨頭骨折合并肘關節骨與內外側副韌帶損傷的診斷與治療要點，即核磁共振檢查在橈骨頭骨折診斷與修復過程中的重要性報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

分析2015年1月-2019年10月醫院收治的60例橈骨頭骨折患者臨床資料，其中男24例，女36例，年齡18～71歲，平均（45.5±5.8）歲。其中包括38例左側骨折，22例右側骨折。致傷原因：49例患者為摔傷，6例患者高處墜落傷，5例患者車禍傷。全部患者均屬于閉合性新鮮損傷，無神經及血管損傷。Mason分型：6例患者為Ⅰ型，26例患者Ⅱ型，21例患者Ⅲ型，7例患者為IV型。根據病情需要選擇40例患者進行肘關節核磁共振檢查。

1.2治療方法本組患者中11例患者通過評估肘關節具備良好穩定性，行保守治療，我科保守治療標準為：無移位橈骨頭骨折，或者單純移位但不影響上尺橈關節的活動功能;骨折范圍不可以超過25%，關節面塌陷在2mm以內;骨折塊移位較大，考慮到患者意愿及年齡等其他因素，但肘關節旋轉功能無影響。其中包括6例MasonⅠ型患者以及5例MasonⅡ型患者采取肘關節屈曲90°，前臂旋前位石膏固定3-4周。進行對比研究結果表明3周石膏外固定比4周石膏外固定拆除后功能恢復更佳，建議石膏固定3周后盡早拆除并指導患者行有效功能鍛煉。其余49例患者接受手術治療，受傷至接受手術治療的時間為5～8d，平均為（5.3±0.8）d。包括切開復位內固定治療49例，內固定治療時19例患者采取單純全螺紋空心釘內固定治療，螺釘帽必須經過埋頭處理。20例患者接受微型鋼板內固定治療。2例患者術前診斷MasonⅡ型，術中發現橈骨頭骨折處無移位，術中行關節腔內軟骨摘除，2例患者接受螺釘固定。1例68歲女性患者因骨折處粉碎嚴重行橈骨頭切除。5例聯合微型鋼板及螺釘固定。5例患者輔助運用克氏針固定，6例內側副韌帶損傷行錨釘修復。15例外側副韌帶損傷行錨釘修復。

2 結果

60例樣本中，術前選擇40例患者，發現常規B超，X線CT常規方法結合MRI檢查，診斷準確率可提高至87.5%。

本組患者2例軟骨損傷以及2例內側副韌帶損傷。其中2例患者在手術開展前未為其開展MRI檢查，體格檢查提示患者肘關節具備較好穩定性，采取石膏外固定，術后患者肘關節發生慢性疼痛，具有較為良好的穩定性以及活動度，1例患者在接受螺釘固定治療后，肘關節出現外翻24°，未發生疼痛癥狀，且具備較好的活動度，通過開展MRI復查發現患者肘關節內側副韌帶有損傷。我科對60例患者進行隨訪，根據改良Mayo肘關節功能評分標準，優90-100分。良80-89分，可70-79分，差<70分，從活動度、力量、穩定性及疼痛4個方面對患者肘關節進行評分，本組患者中20例患者優，27例患者良，9例患者中，3例患者差。

3 討論

對橈骨頭骨折進行診斷，若疾病較輕，通過病史對患者進行體格檢查，包括正側位及橈骨頭位X線片檢查，X線片覆蓋范圍要包括肘關節、上臂、前臂和腕部。當患者的疾病較為復雜時，不能只關注橈骨頭骨折而忽視其他合并傷。有學者認為橈骨頭合并前臂骨間膜損傷的診斷中，B超可起一定的作用，但本科室臨床實踐發現，功能科醫師對此項診斷標準存在較多爭議。在橈骨頭骨折的臨床診斷過程中，三維CT重建檢查可使骨折的準確性得到提高，目前國內已經開展CT數據分析將3D打印廣泛運用臨床。根據具體情況為患者開展MRI檢查，對橈骨頭骨折是否存在合并骨與關節韌帶損傷進行準確評估，才能夠選擇合理的治療方式。橈骨頭骨折時側副韌帶在肘關節穩定中發揮著極其重要的作用，因此如果其出現損傷未能得到有效修復，則可能導致肘關節穩定性受到影響。由于單純依靠體格檢查、X線檢查和三維CT檢查對韌帶損傷進行確診存在缺陷，因此MRI成為必要檢查手段。

橈骨頭骨折若其未出現明顯骨折移位，則可采取非手術治療。但若患者病情較為復雜時，則需要根據骨折特點實施橈骨頭骨折切開復位內固定治療。合并損傷對治療方法選擇會對治療效果至關重要。手術治療的原則：恢復尺骨冠狀突穩定性;橈骨頭骨折內固定或金屬假體置換恢復外側住穩定性，同時恢復外側副韌帶等結構;修補內側副韌帶或應用可活動鉸鏈式外固定支架輔助固定以利于早期活動。手術入路的選擇及手術治療要點：肘關節恐怖三聯征大部分損傷結構均可通過單純外側入路獲得修復;擬行橈骨頭置換，可選用外側入路;不擬行橈骨頭置換，可選用后側入路，從內外側進入肘關節;若外側入路固定尺骨冠狀突困難，或外側入路固定后仍存在肘關節外翻不穩定需修補內側副韌帶，或存在尺神經癥狀，則附加內側入路進行手術，也可采用內外側雙入路。對于肘關節恐怖三聯征的患者，手術采用肘關節外側入路，由深入淺依次為冠狀突骨折、前關節囊，處理橈骨頭骨折，外側副韌帶復合體及伸肌總腱起點，考慮環狀韌帶為關節外骨纖維環組織，重建常選擇前臂背側筋膜，在尺骨近端背橈側緣，即尺側腕伸肌背側取一筋膜條，蒂在近端，稍向上超過橈骨頭水平，大小為1X8cm，切斷遠端并向上翻轉。宜可選擇大腿闊筋膜進行，但大腿闊筋膜重建常會出現壞死。對于嚴重的橈骨頭骨折合并損傷，克氏針在術中的合理運用起到了一定作用，術后克氏針常4周后拔除。內外側副韌帶損傷確切的手術方法仍建議帶線錨釘進行固定，術后一定再次檢查肘關節的穩定性。早期功能鍛煉對肘關節功能恢復起到了非常重要的作用，與康復科進行患者交接可以明顯提高骨科對疾病的診療水平。本組2例肘關節“恐怖三聯征”骨折患者術后異位骨化，因此，對于較為嚴重的肘關節損傷，建議口服非類固醇類消炎藥應對異位骨化的發生。

結束語

綜上所述，橈骨頭骨折合并肘關節骨與韌帶損傷發生率較高，手術開展前為患者實施全面檢查，利用肘關節MRI對疾病嚴重程度實施有效評估，針對性制定治療方案，對肘關節內側副韌帶及外側副韌帶復合體進行修復是手術成功的關鍵。

參考文獻

[1] 裴福興 閻作勤.住院醫師規范化培訓規劃教材骨科學[M].北京：人民衛生出版社，2016： 219.

[2] 李嘉.成人橈骨頭骨折采用切開復位內固定術治療的效果分析[J].中國醫藥指南，2017，15 （35）：104-105.