人文精神與北京的大醫院

易明

北京城很大，活了大半輩子，聽說過而從沒有涉足的地方太多了，最近在北四環芍藥居的賓館常住了一個半月，就屬于這種情況。近幾天得閑在路邊溜達，才知道附近地理上有一個自己小時候就熟悉的名字——小關。知道這個名字是因為母親以前在結核病院工作，20世紀70年代，從南城的虎坊路到安定門倒18路車，有幾回在醫院門口的站沒停，一下就給拉到了小關。路上奔波苦，回家難免念叨一兩句，這個地名就記住了。母親對自己的醫院有感情，曾經有機會換到離家特別近的友誼醫院和北京醫院，但最后都沒成，來北京30年就在一個單位工作，現在的人恐怕沒有幾個能做到。老派體制內的人，退了休還把原單位當成精神的歸宿，逢年過節要有個說法，死了甚至也要有個說法。比如母親去年在方莊家里犯了急癥，以為到自己醫院會方便些，誰知道用急救車送到急診室，找坐的推車要自己去刷，想找個能躺著推著走的床幾乎不可能，后來多虧醫院老干部處幫忙。老年人的病急診大夫也說不清，人都半昏迷狀態了，想住院絕對沒有可能，這時候所謂的老干部處也是無能為力。只好在急診把該做的檢查都做了，終于有個明白的神經科大夫點出關鍵問題，我們做子女的，也就是半夜里找了車把老太太接回家，自己調理。忽然明白，在醫院工作了一輩子的人，以為生病回單位醫治多少有個存在感，這次是絕望了，以后再也不會去了。后來又聽說，一個老同事的夫人，送到醫院急診室，坐在輪椅上打吊滴直到斷氣，就更絕望了。

北京城很大，活了大半輩子，聽說過而從沒有涉足的地方太多了

春節將近，原單位對退休職工有些慰問品，受老太太之命跑了一趟，以前80多歲人自己坐公交、打車，老幾位一年在院里見上兩回，還能到食堂吃口東西。這一天午后陽光正好，我從酒店出來路邊有409路公交車，在醫院有一站，下車過馬路是北土城的河邊，停下來拍了張照，細看里面的新建筑還是很有氣勢。往南走是醫院的西門，上次去過的急診大樓跟照片里的一比，落差不是一星半點，后來看到醫院20世紀70年代的老樓和已經車滿為患的老院，我不由得想到那句俏皮話——驢糞球表面光。

醫院的本質就應該是“救死扶傷”。2018年底，北京市醫管局在公眾號上開展“2019年改善醫療服務患者需求問卷”，1.3萬份有效問卷結果顯示，56%的被調查者希望急診患者能夠根據病情嚴重程度分級候診。2019年初，急診分級被確定為北京20家提供急診服務的市屬醫院績效考核內容之一。2019年5月1日起，這20家市屬三級醫院統一實施急診預檢分診，患者將被分診護士按病情瀕危、危重、急癥、非急癥順序分級，生命體征相對平穩的患者要給危重病人“讓道”。我想這個分診護士也太難了，她（他）根據什么來判斷，需要多有經驗，才能完成許多醫生都搞不定的事。作為從小在北京幾個大醫院混大的我，是有底氣提出這點疑問的。

這事的套路是，解決“急與不急”無疑需要提高急診“門檻”，用患者病情嚴重程度來決定順序，實行“分級而定”的甄別和區分。按照北京市所發布的政策，分診護士會將患者分為1—4級。1級患者病情瀕危，隨時可能危及生命，即刻進入復蘇室或搶救室進行搶救;2級患者病情危重或迅速惡化，存在生命危險，10分鐘內進入搶救室進行救治;3級患者病情急，存在潛在的生命危險，先于4級非急診患者優先診治;4級患者為非急癥，病情程度一般，根據指引順序就診，等候時間較長。急診是很多人生命的最后一道關卡，如何及時發現并處置病情突然惡化的患者，保證診療公平性，各醫院急診科面臨挑戰和風險。據北京有關方面介紹，為落實政策，醫院會安排專門人員，對候診區域的患者定期進行巡視，對候診患者的病情及潛在危險予以動態評估。發現突發情況，醫護人員會及時調整患者的分診級別和相應的診療流程，并采取相應的醫療護理措施。這個解釋很官方！

據說在發達國家，急診分級已推行多年。以美國為例，人家醫院靠ESI（急診嚴重程度指數）分級，讓急診醫護人員和設備高效運轉。美國急診科分診護士把患者分為1—5級。第1級是急中之急，患者會直接上搶救床位，昏迷病人會立刻進行氣管插管;第2級是常規急診，也就是高風險的疾病，比如胸部痛、腦中風;第3級是相對穩定的病人，生命特征平穩，但要動用兩種急診資源，如孕婦待產;第4級是需要處理但不緊急的病癥，需要動用一種急診資源，如一般骨折;第5級為輕微病癥，無須動用急診資源，如發燒感冒癥狀。所有患者的ESI分級都顯示在急診醫生的電腦上，醫生按照疾病的嚴重程度來“叫號”。由于“5級患者要等四五個小時”飽受詬病，美國一些醫院會專門為5級患者開通一個快速通道，以加快患者周轉。

所以，我們有我們的問題，美國有美國的問題，政策設計是一方面，實施過程又是一方面。有專家認為，從傳統醫學到經驗醫學再到循證醫學，走過了歷史漫長歲月，形成了如今大多數醫院“以疾病為中心”的傳統醫療模式。然而，近些年來“以疾病為中心”的弊端卻是日趨明顯，這一傳統模式聚焦疾病診治的某一個環節，且更為重視治療方式和治療結果之間的因果關系。按現在時髦的說法，這樣的模式就是小數據，其局限性是非常明顯的。在我國，作為心肌梗死的“元兇”之一的高血壓，2015年患病人數高達2.45億，有效控制率卻不足20%。

說說大數據。隨著人民生活質量大幅度提高，因生活方式帶來的相關危險因素，也正在成為我國心血管病防控的挑戰。過去20年，我國男女居民身體活動水平評分下降了44%和36%;僅考慮人口老齡化和人口增加因素，中國35歲-84歲的人群中，心血管疾病患者數將增加50%以上。毫無疑問，今后這方面的急診需要做手術的病人會更多，但是由于國土遼闊，地區間發展的不平衡，導致醫療水平差距也越來越大。就我國各心臟中心年手術量統計數據來看，年手術量大于1000例的43家醫院完成了全國年手術總量的52.9%，年手術量低于100例的404家醫院卻僅僅完成了全國年手術量的6.7%。我知道的一個大醫院，2003年斥資10億元興建了心外科大樓，年手術量就以每年20%左右的速度迅猛增長，2012年達9000余例。到了2015年，北京的兩家大醫院，一家是1.3萬例，另一家1.1萬例，因此，掙錢成了第一位的事，其他就顧不上了。

存在在醫院角落里的社會工作部

一切“向錢看”的同時必然導致人文精神的缺失，本來從古至今，承擔救死扶傷之重任的醫學比其他任何一門科學，更加推崇的應該是人文關懷。2019年12月27日召開的第二屆中國醫患體驗高峰論壇，重點就是這方面問題。有專家說，實際上患者對醫療技術不存在滿不滿意的問題，因為他們很多人根本不懂，他們不滿意的地方往往是對服務不滿意。但是，最后產生醫療糾紛或者由此產生的一些惡性事件，實際上最終又回到技術。

醫學教育不完善是醫生缺乏人文關懷的重要原因之一，北京大學法學院教授、北京大學衛生法學研究中心主任孫東東的《轉變以病為本的觀念 樹立以人為本的理念》一文指出，我國醫學教育至今仍未走出生物醫學模式，在歐美的醫學教育中人文社科知識約占總課程的25%，而中國只占5%。醫學應該體現出人文的一面，即對人的尊重、關懷與愛。醫療技術只是手段，人文關懷才是醫學的目的所在。通常醫生的做法符合流程，但態度語氣讓患者難以接受，引發醫患矛盾。醫學人文的落腳點是“以人為本”，醫生應該從“以病為本”轉變為“以人為本”。醫生與患者是同一個戰壕的戰友，共同面對疾病這一敵人，應該互相尊重、彼此理解。不同的患者，醫生應該采用不同的溝通方式。孫東東把患者分為3類——第1類為城市外來的務工人員，需要醫生以情關懷;第2類是老年患者，他們對自身健康狀況過分擔憂，需要醫生以誠待人;第3類為專業性較強的職業群體，醫生要以理服人。他還建議，醫院在日常工作時將不同類型的患者記錄下來，進行溝通技巧分類，組織醫務人員學習。

這次路過醫院，我發現在不起眼的角落有一個部門牌子，屬于醫療投訴部門，叫社會工作部（醫患關系協調辦公室），后來一了解，說是有些年頭了。該機構引入糾紛定期通報機制、個案分析與整改機制、績效考核和管理等工作機制，進一步加強糾紛的源頭風險防范，注重糾紛的積極溝通和及時化解，強化糾紛的總結與持續改進，促進醫療質量不斷提高。

（編輯·劉穎）

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