腹腔鏡聯合膽道鈥激光治療膽總管結石的效果分析

史力軍 馬躍峰 劉飛 祁春春 李婧伊 張洪威 林美舉

作者單位：116001 遼寧 大連，大連大學附屬中山醫院膽道微創外科

膽石癥是一種臨床普外科常見疾病，多數膽總管結石繼發于膽囊結石。原發性膽總管結石的病因多見于膽道先天發育畸形、狹窄或膽道感染等。近年來，隨著人們日常飲食結構發生改變，膽總管結石的發病率呈升高趨勢。膽總管結石遷延可致急慢性膽管炎，嚴重者可引起肝功受損及全身癥狀[1-2]。本病臨床上以手術治療為主，治療原則為清除膽道結石以及治療相關并發癥(如膽管炎、胰腺炎等)，術式包括開放手術膽總管切開取石以及腹腔鏡下膽總管探查術等[3]。本研究試探討腹腔鏡下膽道鏡鈥激光治療膽總管結石的臨床療效和安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年6月在我院進行治療的膽總管結石患者76例，所有患者根據手術方式的不同分為對照組和觀察組各38例。病例入選標準：符合膽總管結石臨床診斷標準且具有手術指征；全身條件尚可，可耐受手術；臨床一般資料和實驗室及影像資料完整，治療依從性好；無腹部手術史。排除標準：有凝血功能障礙或血液系統疾病者；合并全身重要臟器功能障礙或腫瘤者。觀察組：年齡21～77歲，平均(54.6±12.6)歲；男22例、女16例；結石直徑6～ 20 mm，平均(12.3±4.3)mm；膽總管直徑10～ 25 mm，平均(17.4±6.6)mm。對照組：年齡23～71歲，平均(55.1±11.9)歲；男23例、女15例；結石直徑7～19 mm，平均(12.1±3.7)mm；膽總管直徑12～24 mm，平均(18.1±5.8)mm。兩組年齡和性別等資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者或其家屬知情同意治療方案并簽署知情同意書。

1.2 術前準備 所有患者均在術前行血、尿常規、凝血功能、CT及心電圖等輔助檢查，清潔術區，腸道準備。

1.3 手術方法

1.3.1 對照組 行常規腹腔鏡下膽總管切開探查術。患者全麻后，取頭高腳低右高斜位；腹腔鏡和器械置入后，清晰暴露膽囊三角，分離膽囊管和膽囊動脈并離斷；繼而暴露肝十二指腸韌帶并分離膽總管前壁，膽總管切口選取前壁無血管區，切口取縱型，長度0.8～1.0 cm，網籃套取、水沖洗鉗取等方法取出結石；縫合膽總管，術后常規抗感染治療。

1.3.2 觀察組 行腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光碎石術。腹腔鏡操作同對照組，膽管內置入膽道鏡和激光器光導纖維，將光纖頭部瞄準結石中心位置，進行接觸照射；碎結石后，8萬單位慶大霉素加入生理鹽水500 mL進行沖洗。

兩組患者留置T管引流條件：①有結石殘留或存在肝內膽管結石；②膽管壁損傷、出血；③存在膽總管狹窄風險患者。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、T管留置情況及術后并發癥、胃腸恢復時間和住院時間。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差表示，符合正態分布方差齊的數據比較，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療情況比較 兩組均順利完成手術，無中轉開腹。兩組術中出血量、術后胃腸恢復時間和引流時間比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；觀察組手術時間、取石時間和住院時間短于對照組，T管留置率低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組出現并發癥2例，其中結石殘留和膽漏各1例；對照組出現并發癥9例，其中結石殘留4例、胰腺炎 2例、膽漏3例；兩組并發癥發病率差異具有統計學意義(χ2=5.208, P＜0.05)。

表1 對照組和觀察組一般臨床資料比較

表2 對照組和觀察組治療情況比較

3 討論

膽總管結石最常見的臨床表現為腹痛、黃疸及高熱寒戰三聯征，患者還可能同時伴發急性梗阻性化膿性膽囊炎。可依據患者臨床癥狀和體征以及實驗室、超聲檢查結果確診，如患者依據上述方法無法確診，可進一步借助CT、超聲內鏡或術中膽道造影等明確診斷。膽總管結石的傳統治療方法以開放手術為主，隨著微創診療設備的快速發展和微創外科技術的不斷進步，腹腔鏡微創治療逐漸在膽總管結石的診療中得到廣泛應用。腹腔鏡手術具有創傷小、患者愈合快，以及正確診斷和及時治療等優點。腹腔鏡下膽總管切開取石術，能夠降低患者的損傷風險和提高成本效益，特別是對較大結石具有更好的療效[4-5]，而且膽道鏡的配合使用可全面探查膽總管情況[6]。

本研究結果顯示，觀察組聯合應用膽道鏡鈥激光碎石術，手術時間、取石時間和住院時間均短于對照組，T管留置率、并發癥發生率低于對照組，兩組上述指標差異均有統計學意義；兩組術中出血量、術后胃腸功能恢復時間及留置引流時間差異無統計學意義。

腹腔鏡下纖維膽道鏡探查的應用，以及鈥激光碎石技術是手術成功的關鍵環節。筆者在臨床治療中總結的經驗與體會如下：①術前常規檢查非常重要，可明確膽總管結石的位置、大小及數量；②根據結石部位選取最佳的膽總管切口位置和長度；③對于多發結石統一取出，能有效避免腹腔污染；④鈥激光最常見并發癥為膽道損傷，需要掌握操作距離，操作時務必注意光纖頭部對準并緊貼結石；⑤如不能確保結石完全取出，可放置T管，術后8周拔除T管后經竇道取石。

綜上，與常規腹腔鏡探查術相比，腹腔鏡聯合膽總管鈥激光碎石取石術治療膽總管結石安全、有效，值得推廣使用。