病毒性腦炎患兒恢復期吞咽功能障礙的康復療效觀察

閆江濤，尤 路，賈建真

(陜西中醫藥大學附屬西安中醫腦病醫院，陜西 西安 710032)

病毒性腦炎是由于各種病毒直接進入中樞神經系統(CNS)引起的,該病的特征是多種臨床表現的綜合表現，例如發燒，嘔吐，意識模糊，頭痛，精神障礙和意識障礙等[1]，多數病毒性腦炎患兒預后良好，80%～95%可存活，重癥病例致殘率高達20%，文獻報道后遺癥發生率為50%，甚至達70%，治療好轉后常出現腦萎縮，導致肢體癱瘓、智力低下、構音障礙、吞咽障礙等協調能力障礙，并因此造成進食困難。由于重癥病毒性腦炎引起吞咽功能障礙，不僅限制營養的攝入，影響患兒的后期康復，嚴重者還會出現吸入性肺炎甚至窒息威脅患兒生命[2]。吞咽功能障礙發病后如何對患者進行有效的治療，幫助患者改善臨床癥狀是各方共同關注的問題，本次對我院2014年7月—2016年7月接收的39例病毒性腦炎患兒吞咽功能障礙者進行分組干預，對照組采用直接攝食訓練，治療組采用針刺聯合康復訓練，比較兩組的療效，旨在探討更有效的康復訓練方法。

1研究對象和方法

1.1研究對象

選取2014年7月—2016年7月在西安中醫腦病醫院住院及門診就診的腦炎恢復期伴吞咽功能障礙(洼田飲水試驗結果在Ⅳ級及以上)患兒為研究對象，按就診次序的奇、偶性將其分為針刺聯合口腔感覺訓練組(治療組)和口腔感覺訓練組(對照組)，共有20例治療組和19例對照組完成了全程的治療。所有患兒父母或授權人簽署知情同意書，兩組患兒的年齡、性別、病情經統計學分析差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2診斷標準

病毒性腦炎診斷標準參照第八版《實用兒科學》[3]；所有患兒均符合吞咽功能障礙診斷標準，即具有下述癥狀、體征之一：咀嚼無力、進食困難、口角流涎、喂食后口腔食物殘留、飲水嗆咳、咽反射遲鈍等；經修改版昏迷恢復量表(revised coma recovery scale，CRS-R)評估患兒已脫離最小意識狀態。排除標準：口腔及咽部先天畸形患兒；伴有重癥肌無力患兒；伴有繼發性癲癇患兒；伴有嚴重功能障礙患兒；合并行為異常者。

1.3治療方法

治療組采用以下治療方法：①針刺療法：針刺金津、玉液、廉泉、地倉、頰車、合谷部位。操作方法：患兒仰臥位，75%酒精常規消毒皮膚，用0.30×50mm針，針刺金津、玉液點刺出血，廉泉、地倉、頰車、合谷針刺深度約25～40mm，得氣后行捻轉提插平補平瀉手法約15～30，留針30min，中間行針1次，每日治療1次；②直接攝食訓練：選取高黏性、易松散的食物，在合適體位進行攝食方法訓練，逐漸增加難度。每日1次，每次30min；③選用面部肌肉運動訓練、構音訓練、吞咽功能訓練促進吞咽反射，上述訓練每日1次，每次30min。對照組僅采用直接攝食訓練，方法同上②。

1.4療效評估

治療組與對照組患者在治療前和治療9周后采用吞咽功能評估量表(swallowing function assessment scale，SSA)進行評估。其中包括①一般狀況評定：總分8～23分；②給受試者大約5mL水飲下，觀察吞咽功能，重復以上內容3次，總分5～12分；③在上述步驟中的3次實驗有2次或2次以上正常，則讓受試者飲一杯量約60mL的水，觀察吞咽功能，總分5～12分。SSA量表評定得分的最低分不小于18分，最高分不大于46分，得分越高，說明吞咽功能越差。療效觀察：①吞咽障礙消失，洼田飲水測試Ⅰ級或分級提高3級；②有效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水測試分級提高2～3級，未達Ⅰ級；③無效：吞咽障礙改善不明顯，洼田飲水測試分級在Ⅲ級及以上[4]。

1.5統計學方法

2結果

2.1治療前、后兩組患兒SSA評估比較

治療前兩組兒童SSA得分比較無統計學差異(t=0.77，P=0.83)，治療9周后治療組得分顯著低于對照組(t=4.39，P<0.001)，見表2。提示針刺聯合康復訓練對病毒性腦炎恢復期患兒吞咽功能的療效優于直接攝食訓練。

表2 兩組患者治療前后SSA得分比較

2.2兩種治療方法有效率比較

治療9周后治療組有效率為85.0%(17/20)，顯著高于對照組的47.4%(9/19)(χ2=7.31，P=0.02)(見表3)。

表3 兩組患者治療后有效率比較 [n(%)]

3討論

兒童由于發育不健全，機體的免疫力低下，易受病毒侵襲[5]。病毒入侵體內后，繼而累及神經中樞，導致細胞及腦組織的損傷[6]。病毒性腦炎后吞咽障礙多為病毒感染后引起的神經性吞咽功能障礙，其發生機制多由于顱內中樞性或周圍性神經損傷導致面部咀嚼肌群、舌內外肌群、咽喉部肌群的功能障礙，以致咀嚼無力、舌功能減退、軟腭麻痹、吞咽能力減弱，從而出現吞咽功能障礙。中醫將病毒性腦炎歸屬于濕溫、暑溫，而將吞咽功能障礙歸屬于喉痹。而濕溫一病多由于外邪暑濕、脾虛濕盛而發病，溫熱病后，久病勞傷，臟腑虛損，咽喉失養，則進一步發生喉痹。在《太平圣惠方卷三十五》一書中就提到：“若風邪熱氣，搏于脾肺，則經絡痞塞不通利，邪熱攻沖，晌覺壅滯，故今咽喉疼痛也”。而中醫針灸治療則通過調節臟腑、疏通經絡、化痰逐瘀以起到利咽開舌的作用。單從廉泉一穴來說，屬任脈，舌下神經分支分布于其所在部位的深層，針刺可刺激舌下神經，促進舌肌運動，從而達到改善患兒吞咽功能的作用。劉東等[7]的研究表明，穴位刺激可促進血液微循環，使經絡的氣流得以疏通，可加快局部血液循環，并對咽喉部以及口腔部肌肉產生刺激，形成吞咽性條件反射，使患兒口部肌群功能得以改善，達到改善患兒吞咽功能障礙的目的?？祻陀柧氉鳛橥萄使δ苷系K的常用方法，也越來越受到人們關注，類似于壓覺刺激、味覺刺激、冰棉簽刺激的方法也被廣泛應用于臨床。而早期對病毒性腦炎恢復期患兒的吞咽功能治療對于其后期恢復起到至關重要的作用。

本次研究通過比較直接攝食訓練和聯合采用針刺廉泉、地倉、頰車、合谷等穴位對兒童病毒性腦炎恢復期吞咽障礙的療效，結果發現兩種治療方案均有效，而聯合康復、針刺和攝食訓練療效明顯優于單純的直接攝食訓練，可能該治療方能進一步刺激舌下神經，促進舌肌運動，從而更好的改善患兒吞咽功能，所以其療效優于直接攝食訓練。提示此聯合方法可進一步成為臨床治療病毒性腦炎患兒吞咽功能的選擇。但本次研究存在樣本量偏小的局限，有待進一步大樣本量研究驗證。