引產方式及時機對妊娠期糖尿病患者妊娠結局的影響

謝玲娟，張雅麗，趙 晶

(陜西省寶雞市婦幼保健院產科，陜西 寶雞 721000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是一種臨床上常見的妊娠期合并癥，據相關統計，近幾年我國妊娠期糖尿病的發病率已達33.33%，且呈逐年上升趨勢[1]。妊娠期糖尿病的發病危險因素包括肥胖、產科不良病史、糖尿病家族史等，容易導致孕婦高血壓、羊水過多、巨大兒、胎兒畸形、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征等母兒并發癥，嚴重威脅母嬰安全，并給家庭和社會帶來沉重的負擔[2]。我國相關指南建議，到預產期未臨產且血糖得到有效控制、無并發癥的妊娠期糖尿病孕婦可適時予以引產[3]。然而，引產會影響分娩結局，且對引產方式及時機的選擇業內仍存在較大分歧與爭議，目前此類相關研究報道仍較少。因此，本研究回顧性分析足月妊娠期糖尿病孕婦的引產方式及時機對分娩結局的影響，為臨床對妊娠期糖尿病婦女實施有效引產提供更佳的選擇依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2016年6月至2018年12月期間在陜西省寶雞市婦幼保健院婦產科分娩的妊娠期糖尿病患者作為研究對象。納入標準：①單胎，頭位，孕周≥38周；②妊娠24～28周行口服糖耐量試驗確診為妊娠期糖尿??；③患者對本研究知情同意；④血糖控制良好。排除標準：①個人資料不完整；②存在如妊娠期感染、膽汁淤積綜合征等合并癥；③孕前糖尿??；④胎兒畸形。

最終納入研究的患者共188例，按不同的引產時機分為A組(n=64，38～39+6周)、B組(n=68，40～40+6周)和C組(n=56，41～41+6周)。其中A組年齡23～37歲，平均年齡(31.80±4.56)歲；病程26～30周，平均病程(28.14±1.20)周；初產婦36例，經產婦28例。B組年齡22～38歲，平均年齡(32.23±4.08)歲；病程26～29周，平均病程(28.22±1.10)周；初產婦38例，經產婦30例。C組年齡22～39歲，平均年齡(30.90±5.30)歲；病程27～30周，平均病程(28.40±1.60)周；初產婦30例，經產婦26例。三組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

所有妊娠期孕婦均接受血糖定期監測，38周評估孕婦產后血壓、血糖、胎兒宮內情況，無其它合并癥時根據宮頸成熟度(Bishop評分)進行引產，<6分者予以欣普貝生促宮頸成熟，必要時加用縮宮素；Bishop評分≥6分者予以縮宮素引產。①縮宮素引產：500mL0.9%氯化鈉注射液加入2.5U縮宮素(天津市生物化學制藥廠，國藥準字H12020487，規格為1mL：5U)緩慢靜脈滴注，開始時6～8滴/min，逐漸加快至出現規律宮縮，但最大滴速<60滴/min；縮宮素濃度可視宮縮情況予以調整，但最大濃度<7.5U/500mL，每天靜滴時間<12h；如宮頸達到合適條件，行人工破膜+縮宮素靜脈滴入，若連續靜滴3d未能臨產則視縮宮素引產失敗。②欣普貝生引產：外陰消毒后，將欣普貝生栓劑1枚[Controlled Therapeutics (Scotland) Limited，H20090484，規格：10mg*1枚]橫置于陰道后穹窿，產婦臥床休息2h，安排專人對宮縮及胎心情況進行密切監測，宮縮規律后行胎心監護；若出現強烈宮縮、胎兒窘迫、自然破水、惡心、產婦低血壓、心律不齊、宮頸評分大于9分等立即將欣普貝生栓劑取出，如24h后未臨產取出欣普貝生栓劑，觀察0.5h后若無規律宮縮予人工破膜+低濃度小劑量縮宮素繼續引產，如連續靜滴2d未能臨產則視引產失敗。

1.3觀察指標

觀察所有產婦的妊娠結局，并對產婦及新生兒的狀況進行1個月的追蹤隨訪，觀察記錄產婦并發癥情況，圍產兒出現巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖、新生兒病理性黃疸、新生兒呼吸窘迫綜合征等并發癥發生情況。

1.4統計學方法

2結果

2.1三組產婦妊娠結局及并發癥情況比較

A組剖宮產率(31.25%)顯著高于C組(7.14%)，差異有統計學意義(χ2=10.848，P<0.05)，而A組與B組、B組與C組比較差異無統計學意義(P>0.05)；C組羊水過少顯著高于A組，差異有統計學意義(χ2=8.496，P<0.05)，而A組與B組、B組與C組比較差異無統計學意義(P>0.05)；三組子癇前期、胎膜早破、產后出血量、產褥病、總產程比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組產婦妊娠結局及并發癥情況比較

2.2三組新生兒情況比較

C組巨大兒(28.57%)、胎兒宮內窘迫(25.00%)、新生兒窒息(12.50%)均顯著高于A組，差異均有統計學意義(χ2=12.147、15.214、8.496，均P<0.05)，而A組與B組、B組與C組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組新生兒情況比較[n(%)]

2.3兩種不同引產方式產婦一般資料比較

兩種不同引產方式產婦一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩種不同引產方式產婦一般資料比較

Table 3 Comparison of general information of pregnant women between the two different induced labor modes subgroups

組別n年齡(χ±S,歲)病程(χ±S,周)分娩經驗[n(%)]初產婦經產婦人工破膜+縮宮素12531.80±3.8028.08±1.2675(60.00)50(40.00)欣普貝生6332.10±4.2028.36±1.3029(46.03)34(53.97)χ2/t0.4931.1183.307 P0.6220.2650.069

2.4兩種不同引產方式妊娠結局比較

兩種引產方式陰道分娩率、產后出血、總產程比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩種不同引產方式陰道分娩率、產后出血、總產程比較

2.5兩種引產方式剖宮產指征比較

兩種引產方式各項剖宮產指征比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩種引產方式剖宮產指征比較 [n(%)]

2.6兩種引產方式的新生兒隨訪期間并發癥比較

兩種引產方式的新生兒隨訪期間并發癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩種引產方式的新生兒隨訪期間并發癥比較[n(%)]

3討論

3.1妊娠期糖尿病對妊娠結局的影響

相關調查顯示，妊娠期糖尿病孕婦出現高血壓的風險較正常孕婦高約3倍，近些年來妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓均給我國孕產婦及圍產兒造成了較大危害[4]。妊娠期糖尿病的主要臨床表現為飲食明顯增加同時排尿頻繁等，且由于患者長期處于高血糖狀態，極易引起反復性陰道炎[5]。有報道稱，未采取血糖控制措施的妊娠期糖尿病孕婦巨大兒的發生率可高達40%，而過大的胎兒則會造成難產、產傷，增加剖宮產幾率[6-7]。同時，妊娠期糖尿病孕婦的高血糖狀態會對胎兒及胎盤的血供產生較大影響，而胎兒的高血糖及高胰島素血癥造成機體大量耗氧，導致胎兒缺氧，增加圍生兒死亡風險[8]。此外有研究證實，新生兒黃疸、新生兒糖尿病、新生兒低血糖與妊娠期糖尿病密切相關[9]。因此，對于妊娠期糖尿病孕婦予以及時、合適、有效的引產非常重要。

3.2引產時機的選擇

目前國內外對引產時機爭論的焦點主要為是否需要在孕39～40周提前引產，部分學者認為這一階段過早引產干預，孕婦宮頸成熟不夠，加上孕婦存在一定焦慮、緊張等負性情緒，引產成功率低，進而導致剖宮率升高，加重孕婦家庭的經濟負擔[10]。也有專家提出異議，表示無原則的期待、任意延長妊娠時間極易導致胎兒窘迫、巨大兒、新生兒窒息等風險增加，認為孕39周時引產風險已顯著低于期待療法，因此建議孕39周即予以引產[11]。但更多的人認為，如妊娠期糖尿病孕婦血糖控制良好，且母嬰無合并癥，不必提前引產，可妊娠至孕40周；如對妊娠期糖尿病孕婦在孕38～39+6周予以引產，將會有大量的孕婦需要人工干預，過多的人工干預會因宮頸條件不成熟而造成更多的引產失敗，進而提高剖宮產率[12-13]。2003年美國糖尿病學會建議無合并癥的妊娠期糖尿病孕婦于孕38周選擇引產，以減少新生兒窒息、巨大兒等相關并發癥；2007年我國相關指南建議對于血糖控制較好的妊娠期糖尿病孕婦可于孕39周左右住院，選擇預產期前引產。綜合以上觀點，本研究選擇孕38周以后即實施引產，結果顯示，A組(38～39+6周)孕婦剖宮產率(31.25%)明顯高于C組(41～41+6)剖宮產率(7.14%)，其主要原因為引產失敗，而C組引產成功率最高，與上述觀點相符；且不同時機引產子癇前期、胎膜早破、產后出血量、產褥病、總產程比較，差異無統計學意義。但有大量證據表明隨著妊娠過期時間的增加，會出現胎盤絨毛漸進性老化、壞死，巨大兒、胎兒窘迫、羊水過少、胎兒窒息的發生率就會增加[14]。本研究同樣發現C組巨大兒(28.57%)、胎兒宮內窘迫(25.00%)、新生兒窒息(12.50%)均顯著高于A組，差異具有統計學意義。

可見，選擇任何一個時機引產均可能改變妊娠結局，皆有利有弊。所以，對于妊娠期糖尿病這個特殊群體，單純根據孕周決定引產時機是不合理、不科學的，應根據孕婦實際情況綜合分析作出針對性、個性化的引產方案。定期監測孕婦體重、血壓、血糖及胎兒情況，以便及時發現并發癥及胎兒異常等情況。孕38～39+6周再次對血壓、血糖、羊水指數、胎兒大小、宮頸條件等進行評估，若發現巨大兒、羊水過少、血壓及血糖異常，此時無論是否宮頸條件成熟都應進行引產；對于母嬰情況較好的孕婦，可適當延期妊娠至宮頸成熟選擇引產，若一旦出現異常應立即終止妊娠；對于近41+6周仍未出現宮縮的孕婦，不建議繼續延期妊娠。

3.3不同引產方式的選擇

引產方式可根據Bishop評分進行選擇，當Bishop評分<6分，可予以普貝生引產，當Bishop評分≥6分，通常行人工破膜+縮宮素靜滴催產。至今為止，國內外學者對靜滴縮宮素、欣普貝生引產等引產方式的安全性及效果仍未達成共識。本研究發現，兩種引產方式陰道分娩率、產后出血、總產程及各項剖宮產指征比較，差異無統計學意義；兩種引產方式的新生兒隨訪期間并發癥比較，差異也無統計學意義，說明兩種引產方式均是安全可行的。但由于本研究存在樣本量較小等不足，結果可能會產生一定偏倚，因此仍需更大規模的研究予以進一步證實。

綜上所述，對于妊娠期糖尿病孕婦，首先應做好孕期血糖控制，完善孕期管理。其次，不應單純根據孕周決定引產時機，而應根據宮頸成熟程度及胎兒情況等適時選擇引產時機和引產方式，有助于提高引產成功率并降低母嬰并發癥的發生率。