高危妊娠孕產婦發生早期腎損傷的危險因素分析

繆 晟，陳 寧，周 攀

(浙江普陀醫院腎內科，浙江 舟山 316100)

高危妊娠是指妊娠期有某種并發癥、合并癥或致病因素，可能危害孕婦、胎兒及新生兒或導致難產者。臨床資料顯示，高危妊娠所致孕婦與胎兒的發病率及死亡率明顯高于正常者[1]。早期腎損傷是高危妊娠常見的病理改變之一，其主要原因是妊娠期間或產后腎功能遭受不同程度損傷，從而引起機體出現蛋白尿，嚴重威脅母嬰健康，甚至會增加孕產婦及胎兒的病死率[2]。因此，早期識別孕產婦腎功能變化的可能危險因素，并采取合理的干預措施進行有效防范，是降低妊娠期腎損傷發生率的最佳方案。但是，目前臨床中孕產婦早期腎損傷的危險因素及干預措施仍不明確。故本研究將探討引起高危妊娠孕產婦發生早期腎損傷的高危因素，并提出有效的干預措施，為臨床中孕產婦早期腎損傷的危險度識別及有效干預提供科學依據。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2018年1月至2019年1月經浙江普陀醫院收治的213例高危妊娠孕產婦為研究對象。具體的納入標準為：①符合人民衛生出版社(2004)《婦產科學》中相關高危妊娠孕產婦診斷標準[3]；②血壓≤139/89mmHg；③孕周≥20周；④血清肌酐(Cr)≥70umol/L。排除標準：①孕前患有腎臟相關疾病者；②合并嚴重性心血管疾病者；③合并糖尿病者。根據是否出現腎功能異常分為研究組(發生早期腎損傷者，共98例)和對照組(未發生早期腎損傷者，共115例)。該研究方案已經過本院醫學倫理委員會審核通過，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2觀察指標

收集兩組患者年齡、身高、孕前體重、是否為初次妊娠、孕前的月經周期、血壓等臨床資料。采用XS型全自動血液分析儀(上海名元實業有限公司)測定所有患者的血小板、白細胞計數、血紅蛋白值；采用XL-1000i血凝分析儀(寶萊醫療器械有限公司)測定所有患者的血漿凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、血漿纖維蛋白原(fibrinogen，Fib)；采用血氣分析儀[華西科創(北京)科技有限公司]測定所有患者的動脈血氧分壓(arterial oxygen tension，PaO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)；采用BS-480型全自動生化分析儀(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)測定所有患者的尿酸(uric acid，UA)、肌酐(creatinine，Cr)、血鉀的濃度；采用URIT-1500型尿常規分析儀(武漢科爾達醫療科技有限公司)檢測尿液pH值；采用雙縮脲法檢測尿白蛋白的濃度，上述試劑盒購于上海恒遠生物科技有限公司。

1.3統計學方法

2結果

2.1高危妊娠孕產婦的疾病分布

213例高危妊娠孕產婦中，包含子癇前期83例(38.97%)，失血性休克47(22.07%)例，hellp綜合征39(18.31%)例，妊娠期高血壓21(9.86%)例，妊娠期脂肪肝10(4.69%)例，胎盤早剝2(0.94%)例，妊娠劇烈嘔吐2(0.94%)例，死胎1(0.469%)例，有多個致病因8(3.76%)例。其中，發生腎損傷者共98(46.01%)例，未發生腎損傷者共115例(53.99%)。

2.2兩組患者臨床資料的比較

兩組患者在年齡、身高、孕期體重、是否初次妊娠、孕前月經周期、住院時間方面均無統計學差異(P>0.05)，但研究組的舒張壓及收縮壓顯著高于對照組 (t值分別為4.211、4.081，均P<0.001)，且研究組患者的尿潛血及尿蛋白陽性率也顯著高于對照組(χ2值分別為29.316、44.594，均P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.3兩組患者生化指標的比較

兩組患者的血紅蛋白、PaO2、PaCO2水平均無統計學差異(t值分別為1.940、0.942、1.643，均P>0.05)，但研究組患者的血小板、Fib、白蛋白、pH值均顯著低于對照組(t值分別為5.069、3.698、19.571、7.874，均P<0.05)，且研究組白細胞計數、PT、血鉀、Cr、UA、血清胱抑素水平顯著高于對照組(t值分別為2.970、4.834、4.669、11.474、8.632、15.931，均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者生化指標的比較

2.4多因素Logistic回歸性分析影響高危妊娠孕產婦腎損傷高危因素

舒張壓、收縮壓、尿蛋白、白細胞計數、Cr、UA、血清胱抑素均是影響高危妊娠孕產婦腎損傷的獨立危險因素(β值分別為-0.070、0.549、-0.637、1.579、0.320、0.191、-0.219，均P<0.05)，見表3。

表3 影響高危妊娠孕產婦發生腎損傷的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1孕產期早期腎損傷的危害

高危妊娠對孕婦與胎兒具有一定危險性，可能干擾胎兒生長發育，致使早產或畸形，嚴重威脅母嬰生命安全[4]。而早期腎損傷是高危孕產婦的嚴重并發癥之一，會增加母嬰健康損害的風險。隨著我國醫療系統的完善，其發病率有所下降，但影響因素仍較為復雜，如子癇前期、妊娠劇烈嘔吐等[5]。此外，孕前患有慢性腎病在疾病活躍期時妊娠也可發生腎臟損傷，且惡化可能性較大[6]。腎損傷是引起孕產婦與胎兒死亡的主要原因之一，也是一直以來是臨床上重點關注的妊娠期疾病之一[5]。但國內針對高危妊娠孕產婦發生腎損傷的報道較少，其相關風險因素及早期干預措施仍不明確。

3.2孕產期發生早期腎損傷的可能作用機制

妊娠期母體腎臟血流量會生理性增加，其中妊娠早期腎血流量呈上升狀態，中期達高峰，直至妊娠晚期才有所降低，且血管與間質間體積會逐漸擴大[7]。由于孕婦體內黃體酮刺激，使輸尿管處肌肉松弛、周圍血管擴張、子宮壓迫輸尿管等因素相互作用，會造成孕婦發生尿路感染的風險升高。此外，妊娠期腎小球濾過率也相應增加，長期處于高過濾狀態的腎小球會導致腎臟負荷加重，最終引起腎臟器質性損傷[8]。且妊娠期內皮細胞腫大、腎小球擴張、纖維素堆積于內皮細胞中，也會引起膜細胞增生、腎小球硬化等病理改變，致使腎臟出現實質性損傷，進而導致Cr以數倍上升，造成不可逆轉損害。且當腎小球濾過率異常時，Cr、UA、血清胱抑素代謝水平也易發生異常，從而出現嚴重腎損傷。對此，本研究也發現研究組血小板、Fib、白蛋白、pH值均低于對照組，而白細胞計數、PT、血鉀、Cr、UA、血清胱抑素水平顯著高于對照組，與上述理論較為一致，進一步提示與對照組比較，發生腎損傷的高危孕產婦的病情嚴重程度明顯較高。

3.3高危妊娠孕產婦發生腎損傷的影響因素及預防

由于腎損傷的發病機理較為復雜，常伴有多因素的相互影響。本研究通過采用多因素Logistic回歸分析，評估了高危妊娠孕產婦發生腎損傷的獨立影響因素，結果顯示孕期母體舒張壓、收縮壓、尿蛋白、白細胞計數、Cr、UA及血清胱抑素水平均是影響高危妊娠孕產婦發生早期腎損傷的獨立高危因素，本研究結論與前期相關研究的結果較為一致[9-10]。其中，妊娠期血壓過高會引起腎動脈痙攣，缺血缺氧至腎小球受損，可出現少尿等癥狀，導致腎功能損害[11]。而尿蛋白、Cr及UA也被認為是反映腎功能損害程度的重要指標[9]。血清胱抑素也已成為目前臨床中反映腎小球濾過功能的理想內源性物質之一[12]。因此，密切監測孕產婦的舒張壓、收縮壓、尿蛋白、白細胞計數、Cr、UA及血清胱抑素水平，有助于早期發現高危妊娠孕產婦的早期腎損傷，從而早期采取降壓等綜合治療，對預防妊娠期并發癥、有效降低母嬰病死率具有重要的實用價值[13]。

綜上，高危妊娠孕產婦出現腎損傷的發病率較高，其中舒張壓、收縮壓、尿蛋白、Cr、UA、血清胱抑素是影響妊娠期婦女出現腎損傷的獨立危險因素，故應密切監測并早期采取有效的干預措施，從而降低妊娠期腎損傷的發生風險。