COVID-19疫情地區自發性氣胸病人防控和診療策略建議

吳驍偉 祖育昆 王家寧 孫威 賴曉全 張霓 趙波 付向寧

新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)由一種新的冠狀病毒感染所導致[1]。主要的傳播途徑為呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，氣溶膠和糞口等傳播途徑尚待進一步明確。COVID-19主要以肺部為病變，除肺部外，還可引起腸道、肝臟和神經系統的損害和相應癥狀。臨床表現以發熱、乏力、干咳為主要表現，少數病人伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥病人多在發病一周后出現呼吸困難或低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙[2]。氣胸是胸外科常見的一類急癥，部分氣胸病人可能并發血胸或演變為張力性氣胸。在COVID-19暴發流行嚴重的地區，院外氣胸病人的就診和院內氣胸病人的會診具有其特殊性，需要特殊的診療策略以應對。COVID-19疫情期間，對于氣胸病人的處理應注意原則如下：(1)盡快完善預查，重點關注流行病史(接觸史)、發熱及呼吸道癥狀，在情況允許時盡量行肺部CT檢查以明確氣胸(嚴重程度)同時鑒別COVID-19感染；行血常規檢驗了解是否存在感染和血紅蛋白情況；(2)對于高度懷疑張力性氣胸病人立即行胸腔穿刺排氣或急診胸腔閉式引流術；(3)進行性血胸病人視進展情況急診胸腔鏡手術；(4)在排除張力性氣胸后視肺部壓縮情況行胸腔閉式引流術或保守治療；(5)科學防護注意隔離，避免院內交叉感染。

非手術氣胸病人診療流程

一、門(急)診處理流程

1.接診和處理 ：首診懷疑氣胸后，需同時了解氣胸相關病史和流行病史(接觸史)，然后通過測量體溫、 胸部CT、 實驗室檢查或SARS-CoV-2核酸檢測等進行COVID-19初步篩查，根據衛健委頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版修正版)》中的標準[3]，將病人分為確診、疑似病例和排除病例。

張力性氣胸病人緊急快速行胸腔穿刺排氣或行胸腔閉式引流術后，視呼吸循環緩解情況和COVID-19檢查排除情況，分別轉普通病房，隔離病房，重癥病房，轉運過程中需要關注病人呼吸循環體征，并注意防護[4]。

氣胸合并進行性血胸緊急行胸腔閉式引流后轉運至手術室行急診手術治療(圍手術期處理流程見下文)。

對于經體溫、胸部CT、實驗室檢查排除的COVID-19的氣胸病人根據氣胸嚴重程度行保守治療或者胸腔閉式引流；可疑或確診病人行保守治療或者胸腔閉式引流術后轉隔離病房。對于疑似和確診COVID-19的病人的臨床操作需進行三級防護，對于排除COVID-19的病人考慮到部分病人可能為潛伏期，操作者視情況采取三級防護行臨床有創操作。見圖1。毒劑。(3)院外路線準備：盡早聯系COVID-19定點醫院，條件允許時優先使用負壓救護車，使用普通救護車應注重車內環境和車內器械的消毒，可聯系交通運輸管理部門予以協助轉運。

2.轉運：疑似或確診COVID-19感染合并氣胸病人經門診處理后的轉運和防護[4-5]。建議如下：(1)人員準備：參與轉運的醫務人員采用相對應防護等級，配戴N95口罩和護目鏡、面屏，穿隔離服、防護手套、鞋套等。 病人應佩戴專用口罩，運送過程中注意防止胸瓶傾倒，液體流出而導致的污染，胸瓶內液平面較常規稍高。 (2)物品準備：條件許可時優先考慮使用負壓隔離艙轉運。轉運過程中盡量使用一次性診療器械(一次性敷料、看護墊等)。非一次性物品每次使用后應用紫外線充分消毒，可擦拭器械可以使用75%酒精徹底擦拭消毒。(2) 院內路線準備：選擇院內轉運較為合理的路線應考慮人員流動較少，空氣流通較為通暢空曠區域，盡量避免狹窄密閉(除非專用)，轉運通道應有明顯標識，注重定期消毒，可選擇紫外線或者對應的有效消

二、病房氣胸病人會診及處理流程

醫院住院部以及COVID-19定點醫院住院病人中出現氣胸病人，往往是通過院內會診流程請胸外科醫師會診。按照情況緊急程度給與不同處理：張力性氣胸應立即給予快速胸腔穿刺排氣或行胸腔閉式引流術；氣胸并發急性血胸病人符合急診手術指征的病人通過指定通道轉運至手術室特定隔離區行手術治療；普通氣胸病人根據氣胸程度給與保守治療或胸腔閉式引流術。

對于明確排除COVID-19的氣胸病人操作按照胸外科常規操作。無法完全排除、疑似或者確診COVID-19的氣胸病人其有創操作過程中采用三級防護，操作過程中若存在職業暴露，上報院感科，醫師應在院內指定隔離區內觀察14天，進行核酸檢測和胸部CT檢查并監測體溫，隔離接觸后可回歸醫療崗位。隔離病房中機械通氣的危重癥COVID-19病人發生氣胸具有其特殊性，建議如下：(1)胸腔閉式引流的指征應當放寬，一旦出現氣胸建議立即行胸腔閉式引流術；(2)引流管尺寸優先考慮引流通暢再兼顧微創；(3)因機械通氣的特殊性，胸腔內可能有高壓氣體或液體涌出，操作時更應注意防護。

三、可疑和確診COVID-19病人胸腔閉式引流操作注意事項

建議采用合適粗細的閉式引流管，對于普通氣胸病人采用16號胃管即可，既兼顧微創原則，又減少過細引流管因堵塞出現引流不暢、皮下氣腫的幾率，同時減少了醫護人員再次操作和暴露風險；對于病房因呼吸機通氣發生的氣胸建議采用28號及以上引流管，防護級別建議三級，采用正壓面罩，打開胸膜腔時注意可能有胸腔積液和高壓氣體噴出，操作者需注意面部角度或者采用紗布提前覆蓋；縫合固定胸管時候注意全層縫合和縫合的密閉程度，防止胸腔積液后期滲漏和胸管脫出后造成的污染，增加醫護感染風險和其他交叉感染的風險；機械通氣并發的氣胸雖經閉式引流后一旦皮下氣腫和縱隔氣腫較為嚴重時，應該考慮必要時給與皮下切開或者其他引流，以促進危重癥病人氧和。

氣胸手術病人COVID-19疫情下圍手術期防控策略建議

手術病人處理原則：(1)綜合考慮病情和疫情防控形勢，嚴格把握手術指征，如氣胸合并進行性血胸；(2)對復發性氣胸在此特殊時期不建議手術治療；(3)注意麻醉、護理及其他團隊的配合和防護；(4)防止交叉感染，如不能完全排除病人COVID-19感染，手術操作過程按照三等級防護準備。

一、術前準備[6]

1.報備和溝通： 對于疑似或確診COVID-19氣胸病人的手術必要時報備醫務處或其他主管部門，并通知手術室、麻醉科，共同制定手術流程及注意事項。

2.盡量減少非必要接觸： 疑似或確診病人手術談話建議遠程視頻或通話的方式進行，留取視頻或音頻檔案，或視情況由明確未感染、未密切接觸的家屬完成。

3.使用專用手術通道和手術區域： 秉承盡量降低交叉感染風險的原則，根據不同醫院的具體情況選擇專用污染通道轉運至隔離手術室；采用專用隔離手術室(有條件的醫院可選擇負壓手術室)， 僅保留必要的儀器、器械，精簡手術人員(嚴禁參觀)。手術相關器械盡量選擇一次性用品，器材器械準備充足避免因為補充帶來的人員流動，負壓排放通道做到專用和特殊化處理。

二、術中處理

1.隔離或者負壓手術室內的消毒應嚴格按照《醫療機構消毒技術規范》中手術室相關規程進行。術前采用紫外線充分消毒，整個手術過程使用等離子消毒機不間斷消毒[7]。

2.手術人員、麻醉醫師和器械護士在使用原有二級防護的基礎上加用三級防護，以上人員手術過程中使用全面性呼吸器，建議著防護服后使用一次性無紡布手術衣，手術醫師在原有基礎上加戴一副手套。

3.術前開始之前手術人員、麻醉醫師和器械護士應在手術室外特定隔離區域內充分完成個人防護設備并相互檢查后進入手術室。手術結束前原則上避免再次打開手術室門，嚴禁人員進出和觀摩。

4.無明顯禁忌證情況下建議采用胸腔鏡手術，每個操作孔采用氣密性較好的Trocar。術中操作動作輕柔緩慢，盡量避免病人體液暴露污染的可能。麻醉過程中盡量避免氣管插管、蘇醒拔管時的痰液飛濺。手術完成后應在指定隔離區域按操作規程脫掉個人防護設備。

5.術中若發生職業暴露，巡回護士立即給與應急處理：黏膜暴露后應采用大量0.9%氯化鈉注射液反復沖洗；皮膚暴露后采用大量的流動水和肥皂液反復清洗后75%酒精消毒；如遇到銳器損傷，盡可能由近心端向遠心端擠出損傷處血液，反復使用大量0.9%氯化鈉注射液沖洗和肥皂液清洗，75%酒精消毒后包扎。然后根據流程上報醫院感染科，在其建議下行后續檢查檢驗和相關的治療[8]。胸腔鏡鏡頭和術后器械由專職人員在指定區域消毒，一次性醫療廢物按照專用途徑處理，待手術完成、麻醉蘇醒病人轉運完成后將手術室徹底消毒。

三、術后管理

1.術后麻醉蘇醒拔除氣管插管后應轉運至指定的隔離病房，進行術后相關治療。術后病人病房應為單間，禁止家屬陪護，其治療和護理應由固定醫師和護師負責。治療和護理設備應做到專人專用，定期消毒，有創操作(切口換藥、拔胸腔引流管等)采用相應的防護等級。

2.術后定期復查胸片和血常規、生化，必要時可采用床邊片，以減少病人走動。建議術后復查核酸、抗體檢測等，并請呼吸科(或感染科)醫師會診。按照胸外科常規視肺部復張情況拔除胸管，拔除胸管進行三級防護[9]，治療完成后視其COVID-19排除情況進行出院隔離、轉隔離病房或指定醫院。

3.手術醫師在手術過程中進行三級防護且未出現暴露，建議由該手術醫師完成病人的術后管理和相關治療[10]。如術中因特殊情況未進行三級防護或者存在術中(可疑)暴露，該手術醫師應在指定隔離區內觀察14天甚至更長時間，期間監測體溫并進行核酸檢測和胸部CT檢查，隔離結束反復查COVID-19核酸陰性可返回崗位，期間指定其他胸外科醫師進行病人的術后治療。為感染確診和可疑病人實施急診手術或者其他有創操作，其暴露的風險較高，密切參與治療過程的相關醫護人員應當隔離觀察相應時間，但目前仍缺乏詳細、明確的規范和指南，建議與本單位院感科多進行溝通并尋求指導，既做到科學防護，又不防護過當。此次疫情早期可能因對該病傳染性的認識不足，導致了一部分醫護人員的感染[11]，隨著對COVID-19認識的深入、防控經驗的積累， 醫務人員的感染率已經明顯減少。目前資料顯示，在三級防護條件下，按規程進行醫療操作的醫護人員感染COVID-19的可能性相當小。在當今和將來的防控和治療工作中，醫護人員如何更加科學而又適當地防護，有待于進一步的深入研究和優化防護流程。

當前，疫情防控雖取得階段性進展，但并未獲得全面勝利。在COVID-19嚴重的疫區，門診和病房具有一定數量的氣胸患者需要處理，部分病人甚至需要急診手術，加之重癥病人中呼吸機相關的氣胸也具有一定的發生率，往往需進行胸腔閉式引流這一有創操作，考慮到COVID-19的較高的傳染性和較長潛伏期[12]，需要在嚴格科學防護的基礎上實施合理救治。