腦轉移為首發癥狀的甲狀腺癌一例

石香玉 金秋風 齊金星 張莎莎 劉善廷

女，49歲。2018年3月16日因間斷頭痛5年就診。磁共振成像(MRI)檢查顯示：右額葉占位，水腫明顯，考慮為轉移瘤(圖1)。2018年3月18日出現昏迷，急診行右額葉腫物切除術+去骨瓣減壓術。術后病理診斷：右額葉轉移性乳頭狀癌，免疫組化檢查支持診斷甲狀腺乳頭狀癌轉移。免疫組化：CK19(+)，CD56(-)，TG(+)，TTF-1(+)，34BE12(-)，CK(+)，GFAP(-)，S-100(-)，SyN(-)，Ki-67約8%(圖2)。無吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞等癥狀。神志清，精神可，頸軟，無抵抗，氣管居中，左側甲狀腺觸及約5.0 cm×3.0 cm腫塊，質硬、無壓痛、可隨吞咽移動，右側甲狀腺觸及約3.0 cm×3.0 cm腫塊，質硬、無壓痛、可隨吞咽移動，雙側頸部多發淋巴結腫大。甲狀腺CT示：甲狀腺形態失常，左右葉多發實性占位，雙側頸部多發淋巴結腫大(圖3)。術前檢查甲狀腺功能、癌胚抗原、降鈣素、氣管鏡、食管鏡、全身骨顯像等未見明顯異常。鼻咽喉鏡檢查提示：左側聲帶活動度稍差，右側聲帶活動可，閉合可。于2018年5月4日在全身麻醉下行全甲狀腺切除術加雙側頸部淋巴結清掃術(Ⅱ～Ⅵ區)，術中見雙側甲狀腺腫瘤突破被膜，左側喉返神經被腫瘤完全侵犯，無法分離，予以切斷，右側喉返神經被腫瘤侵犯嚴重，逐漸剝離后予以保留，雙側喉上神經暴露并完整保留。全甲狀腺切除及雙側淋巴結清掃術后，行甲狀軟骨外側入路左側聲帶外展術，術后蘇醒拔除氣管插管，安返病房。術后病理診斷：左側甲狀腺乳頭狀癌，侵及周圍甲狀腺組織，右側甲狀腺乳頭狀癌，侵及周圍甲狀腺組織，左頸淋巴結(Ⅱ 2/2，Ⅲ 0/2，Ⅳ 7/8，Ⅴ 0/4，Ⅵ 軟組織內癌浸潤)，右頸淋巴結(Ⅱ 1/4，Ⅲ 5/6，Ⅳ 4/6，Ⅴ 0/3，Ⅵ 0/1 軟組織內癌浸潤)。術后聲音嘶啞，鼻咽喉鏡檢查：喉黏膜水腫，左側聲帶水腫、固定。右側聲帶活動欠佳，運動閉合差。未出現呼吸困難、飲水嗆咳、手腳麻木等并發癥。術后第7天出院，給予左甲狀腺素內分泌抑制治療，2018年7月4日口服碘化鈉150mCi。現術后隨訪17個月，無局部復發及遠處轉移。

圖1 術前頭部 MRI平掃TIWI(1a)及T2WI的flair(1b)圖像：右側額葉是混雜信號腫塊，周圍伴大片狀高信號，兩側側腦室、胼胝體呈受壓改變

圖2 右額葉腫物術后病理(HE×400)
圖3 頸部CT：甲狀腺形態失常，左右葉多實性占位，雙側頸部多發淋巴結腫大

圖3 頸部CT：甲狀腺形態失常，左右葉多實性占位，雙側頸部多發淋巴結腫大

討論甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲狀腺癌最常見的病理類型，約占甲狀腺癌的85%，大部分PTC病人病程發展慢，預后較好，5年生存率超過90%[1-3]。

PTC早期播散途徑主要是頸部淋巴結轉移，與其他類型的甲狀腺惡性腫瘤相比，PTC遠處轉移的發生率較低。肺和骨是PTC最常見的遠處轉移部位，相比之下，腦轉移較罕見，發生率為0.1%～5%。甲狀腺癌腦轉移的3年內和5年內生存率僅為 5.5%和1.3%。甲狀腺癌腦轉移主要發生在大腦半球，也可發生在小腦和垂體，通常無癥狀，僅少數病人有頭痛或視力障礙等[4]。以腦轉移為首發癥狀的甲狀腺癌更為罕見。本例病人首發癥狀為間斷頭痛、突發昏迷，顱腦術后病理檢查證實為甲狀腺乳頭狀癌轉移，進而行甲狀腺相關檢查發現甲狀腺腫瘤，較為少見。

PTC腦轉移較罕見，最佳治療方法也存在爭議。PTC病程進展緩慢，出現一個孤立轉移灶至出現另一個轉移灶可能需要很長時間。肺轉移、骨轉移、腦轉移均有長期生存的病例。對于預期壽命超過3個月的PTC腦轉移病人，與放療和化療相比，孤立轉移灶的完整手術切除預后更好。因此，當出現遠處轉移時，如病情允許，應以手術治療為主，手術不僅在延長生存時間和消除神經癥狀方面取得了滿意的效果，并保證了良好的生活質量。如果放射性碘攝取掃描陽性，術后行131I治療是一種合理的選擇，但是需要使用類固醇、甘露醇或硝酸甘油來減少腦水腫發生的危險。遠處轉移灶切除后也可采用局部體外放射治療，化療在甲狀腺癌腦轉移的治療中效果不佳，不建議使用[5-6]。

本例病人由于左側喉返神經被腫瘤侵犯并切除，右側喉返神經雖未切斷，但腫瘤侵犯嚴重，分離過程中神經難免受到干擾與損傷，遂行甲狀軟骨外側入路左側聲帶外展術，病人拔管后未出現呼吸困難，避免了術后氣管切開，減輕了對病人的創傷。