侵犯上呼吸消化道分化型甲狀腺癌的外科處理

李秋梨 張?jiān)?/p>

分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)侵犯上呼吸消化道(upper aerodigestive tract，UADT)，按照UICC/AJCC 2017年第8版的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[1]，屬于T4a-局部晚期，影響病人預(yù)后。2015年美國甲狀腺學(xué)會(American Thyroid Association，ATA)指南將之歸為復(fù)發(fā)高危組[2]。DTC侵犯UADT的發(fā)生率為0.5%～22.9%[3-4]，平均約6%。氣管、食管、喉和下咽等受DTC侵犯后，常常影響病人的呼吸和吞咽功能，出現(xiàn)咳嗽、聲嘶、咳血、氣促、吞咽障礙甚至呼吸困難和吞咽困難，如果腫瘤局部病灶未得到有效控制，會影響到病人的生命。有研究指出，DTC病人死亡原因中，腫瘤局部未控制和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的比例相當(dāng)。侵犯UADT的DTC的處理以外科治療為主，具體采用什么樣的外科處理方式存在爭議，在制定具體治療方案和手術(shù)方式前，需先評估UADT受侵犯的程度和范圍。

一、DTC侵犯UADT分級標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)狀和對手術(shù)的指導(dǎo)意義

1993年，Shin根據(jù)甲狀腺乳頭狀癌對氣管的侵犯范圍(深度)提出了一個(gè)分級標(biāo)準(zhǔn)[5]，該分級標(biāo)準(zhǔn)分為0～Ⅳ級共5級，0級指腫瘤局限于甲狀腺包膜內(nèi)，I級指腫瘤侵犯了氣管的軟骨外膜，但未侵入軟骨，Ⅱ級指腫瘤侵犯了軟骨，但未進(jìn)入黏膜下層，Ⅲ級指腫瘤侵犯了黏膜下層，但未突破黏膜，Ⅳ級指腫瘤突破黏膜，形成腔內(nèi)腫物。這個(gè)又稱為Shin分級標(biāo)準(zhǔn)，對于判斷某些病例的腫瘤是否可以選擇腔外切除(如削除術(shù))，還是需要連同受侵的腔壁行洞穿性切除(如窗式或者節(jié)段性切除)具有一定的指導(dǎo)意義。但這個(gè)分級標(biāo)準(zhǔn)只適用于甲狀腺乳頭狀癌侵犯氣管的病例，對于其他病理類型的甲狀腺癌或者乳頭狀癌侵犯食管或者喉的情況，這個(gè)分級標(biāo)準(zhǔn)就不適用，而且，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的分級根據(jù)是基于術(shù)后病理的腫瘤侵犯范圍(深度)，沒有結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料及術(shù)中探查的情況，也沒有涉及腫瘤侵犯氣管的長度和寬度，對于有些行削除術(shù)的病例，術(shù)后病理檢查評估腫瘤侵犯范圍(深度)不一定準(zhǔn)確。2006年McCaffrey提出了一個(gè)關(guān)于DTC侵犯UADT的分級標(biāo)準(zhǔn)(分為Ⅰ～Ⅴ級)[6]，I級指腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，無氣道或周圍肌層的侵犯，Ⅱ級指腫瘤侵犯UADT的軟骨膜或與肌層緊密粘連，但未侵入軟骨或肌層的深面，Ⅲ級指腫瘤侵犯了氣道軟骨或消化道深肌層，但未達(dá)黏膜下層，Ⅳ級指腫瘤穿透氣道的軟骨或消化道的肌層達(dá)黏膜下，但未穿透黏膜層，Ⅴ級指腫瘤穿透氣道或消化道的黏膜層，形成腔內(nèi)腫物。我們根據(jù)該分級標(biāo)準(zhǔn)用圖標(biāo)識如下(圖1)。該分級標(biāo)準(zhǔn)與Shin分級標(biāo)準(zhǔn)類似，其適用范圍更廣，包括了DTC侵犯上呼吸道及消化道的病例。但該分級標(biāo)準(zhǔn)未提及是否基于術(shù)后病理檢查。雖然文中作者提及術(shù)前影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查和術(shù)中探查的重要性，但仍沒有包括腫瘤對UADT侵犯長度和寬度的描述。該作者主張對侵犯UADT的DTC行肉眼完全切除，并根據(jù)這個(gè)分級標(biāo)準(zhǔn)，提出了關(guān)于侵犯UADT的DTC的處理策略： Ⅰ級行甲狀腺全切除術(shù)；Ⅱ、Ⅲ級行甲狀腺全切除+削除部分受侵的軟骨和/或肌層；Ⅳ、Ⅴ級行甲狀腺全切除+受侵犯的UADT腔壁完整的洞穿性切除。

上述兩個(gè)關(guān)于DTC侵犯UADT分級標(biāo)準(zhǔn)的不足之處：主要針對腫瘤侵犯UADT的深度，沒有論及侵犯的長度和寬度，對于洞穿性缺損是否需要修復(fù)及采用什么樣的修復(fù)手段沒有闡述。

根據(jù)我們的臨床體會，比較理想的分級標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該包括腫瘤對UADT的侵犯深度、長度和寬度三維情況的描述，侵犯深度關(guān)系到需要切多深，需不需要洞穿性切除(全層切除)；侵犯長度對于氣管的洞穿性缺損而言關(guān)系到可否直接拉攏縫合，如氣管袖狀切除導(dǎo)致氣管段缺損>5 cm，不一定可以直接拉攏縫合；對于導(dǎo)致洞穿性缺損的侵犯寬度主要涉及如何修復(fù)，如果腫瘤對氣管或食管的侵犯寬度不大，洞穿性缺損區(qū)域一般可直接拉攏縫合，尤其是對于頸段食管缺損。

腫瘤對UADT侵犯深度不是以具體的數(shù)值來區(qū)分，而是以UADT器官的組織層次來分，如外膜層、軟骨層、肌層、深肌層、黏膜下層和黏膜層等，更為貼合臨床實(shí)踐。

腫瘤侵犯長度可以采用具體的數(shù)值來表示。一般而言，頸段氣管環(huán)周缺損在5 cm之內(nèi)，可以直接拉攏縫合(一般需要行喉松解和氣管下段松解)；若氣管節(jié)段性缺損>5 cm，難以直接拉攏縫合，需做氣管造瘺，或復(fù)合組織瓣修復(fù)[7]。雖然有些體型比較瘦長的病人，也可能可以直接拉攏縫合。

腫瘤侵犯寬度對于氣管來說需要根據(jù)部位來分，如果缺損位于氣管前壁，寬度小于氣管環(huán)周的四分之一，術(shù)中曠置缺損，待二期直接愈合應(yīng)該沒有問題；但如果是缺損位于氣管側(cè)壁或者氣管膜部，則要做組織瓣修復(fù)的準(zhǔn)備。如果腫瘤侵犯的寬度大于氣管環(huán)周的二分之一，術(shù)后氣管缺損寬度大于周徑的二分之一，一般需要行氣管環(huán)周(circumferential resection)切除(或者稱為袖狀切除sleeve resection)。而腫瘤切除后氣管缺損大于環(huán)周四分之一，小于環(huán)周二分之一，如何修復(fù)，還需要結(jié)合缺損長度綜合考慮。通常可以先曠置缺損、二期再用軟組織瓣修復(fù)。如缺損較長，可同期采用復(fù)合組織瓣修復(fù)[7]。如果受侵犯的頸段食管寬度2 cm以內(nèi)，一般可以將缺損區(qū)域直接拉攏縫合。需要分層、無張力縫合。寬度超過2 cm的食管缺損，難以無張力縫合，建議用組織瓣修復(fù)。

關(guān)于DTC侵犯UADT比較理想的分級標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該包括腫瘤侵犯的深度(對UADT器官具體組織層次的侵犯)、長度(以具體數(shù)值表示)和寬度(以環(huán)周的四分之一和二分之一為界值)，評判的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)結(jié)合術(shù)前影像學(xué)、內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、術(shù)中探查和術(shù)后病理檢查。這樣的標(biāo)準(zhǔn)對于術(shù)后洞穿性缺損是否需要修復(fù)及采用什么樣的修復(fù)手段會比較有指導(dǎo)價(jià)值。

二、DTC侵犯UADT的途徑和術(shù)前評估方法

甲狀腺和中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)毗鄰UADT，DTC侵犯UADT的途徑包括甲狀腺癌原發(fā)病灶直接侵犯和中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)侵犯兩種途徑。上消化道的組織層次包括外膜、肌層、黏膜下層和黏膜層(圖1)；氣道的組織層次包括外膜、軟骨、肌層(喉有肌層)、黏膜下層和黏膜層(圖1)。腫瘤對UADT的侵犯一般是從外至內(nèi)逐漸發(fā)展的，期間一般會有一些癥狀或者體征出現(xiàn)，如咳嗽、血絲痰、聲嘶、氣促或吞咽困難等，應(yīng)早期檢查、早期發(fā)現(xiàn)、早期處理。甲狀腺和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的毗鄰除了UADT之外，還有頸總動脈、頭臂干、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、喉上神經(jīng)喉外支等，侵犯UADT的甲狀腺癌也可能侵犯以上組織結(jié)構(gòu)，術(shù)前評估和術(shù)中處理應(yīng)考慮到。

DTC侵犯UADT的局部評估方法包括影像學(xué)檢查如彩超、增強(qiáng)薄層CT掃描(圖2)和MRI(圖3)。PET-CT更多地應(yīng)用于評估全身轉(zhuǎn)移情況，在局部評價(jià)上價(jià)值不大。內(nèi)鏡檢查如電子喉鏡、電子氣管鏡和電子食管胃鏡檢查，內(nèi)鏡檢查中如果發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)有腫物，可行病理活檢，超聲內(nèi)鏡檢查如超聲氣管鏡和超聲食管鏡檢查和術(shù)中探查，超聲內(nèi)鏡檢查是近年來逐漸受到重視的檢查，對于未侵及腔內(nèi)的腫瘤，超聲內(nèi)鏡檢查評估腫瘤對UADT組織層次的侵犯很有意義。

三、DTC侵犯UADT的外科處理

1.切口：一般采用頸前下順皮紋方向的低弧形切口或者原有手術(shù)切口。

2.切開、翻瓣及探查：沿切口切開皮膚、皮下及頸闊肌層，在頸闊肌深面分離皮瓣，顯露甲狀腺區(qū)，探查腫瘤范圍。

3.切除病灶：根據(jù)探查到的腫瘤范圍，將甲狀腺區(qū)腫瘤連同受侵犯的UADT器官部分一并切除，對UADT器官的切除方式應(yīng)根據(jù)術(shù)前檢查情況及術(shù)中探查情況，對腫瘤侵犯程度分級，可采用削除術(shù)、腔外部分切除或者洞穿性部分切除，盡量做到R0切除(根治性切除)。一般情況下，3～5 mm的手術(shù)切緣是安全的，必要時(shí)，可以送切緣做冰凍切片病理檢查。

4.缺損修復(fù)及關(guān)閉創(chuàng)面：根據(jù)UADT缺損范圍和大小決定修復(fù)方式，對上呼吸道缺損的修復(fù)可采用直接拉攏縫合、曠置+氣管切開(待二期修復(fù))或者組織瓣修復(fù)，對上消化道缺損的修復(fù)可采用直接拉攏縫合或者組織瓣修復(fù)。創(chuàng)面沖洗、徹底止血、放置引流，分層縫合傷口。

5.如果行氣管袖狀切除+端端吻合術(shù)，術(shù)后應(yīng)保持頭部前屈位10～14天。如果行游離組織瓣修復(fù)，可在頸部切口留一小塊皮瓣作為觀察窗。

6.術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防感染、營養(yǎng)支持和對癥治療，保持呼吸道通暢。

四、DTC侵犯UADT外科處理的經(jīng)驗(yàn)體會

1.DTC侵犯UADT的術(shù)前評估若不夠準(zhǔn)確，術(shù)前準(zhǔn)備不夠充分，容易導(dǎo)致腫瘤切除不徹底或者術(shù)后出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥如頸段食管瘺。

2.應(yīng)權(quán)衡根治性切除與少許殘留+術(shù)后放療的利弊，有觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)首選根治性切除[4，8-9]，也有觀點(diǎn)認(rèn)為，可以殘留少許腫瘤，術(shù)后補(bǔ)充放射治療。DTC侵犯喉可能需要行喉部分切除甚至全喉切除術(shù)，侵犯食管可能需要行食管部分切除+修復(fù)重建手術(shù)，侵犯氣管可能需要行氣管部分切除或者袖狀切除，備修復(fù)重建手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，DTC特別是甲狀腺乳頭狀癌惡性程度較低，就算是腫瘤有殘留(R1切除)，術(shù)后輔助行131碘治療、放療和TSH抑制治療，效果也不錯(cuò)[10]，但是有些病人的DTC局部侵襲性比較強(qiáng)，惡性程度比較高，初次手術(shù)切除不徹底，易導(dǎo)致日后復(fù)發(fā)并出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，最后危及生命。因此，應(yīng)該重視首次治療的規(guī)范化和徹底性。有研究顯示，手術(shù)徹底切除與否直接影響病人的預(yù)后[11]。

3.DTC侵犯頸段食管或者下咽行洞穿性切除時(shí)，如果頸段食管或者下咽殘存黏膜壁較多時(shí)，可直接縫合；但如果頸段食管殘存的黏膜壁不多，直接拉攏縫合可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)食管瘺和/或狹窄，需要做好修復(fù)重建的準(zhǔn)備。頸段食管部分缺損可選用的修復(fù)方法包括鄰近皮瓣、軸形皮瓣或游離皮瓣修復(fù)。

4.DTC侵犯氣管常常導(dǎo)致氣管狹窄出現(xiàn)呼吸困難，腔內(nèi)腫瘤出血進(jìn)一步加重呼吸困難癥狀，手術(shù)前如果插管全麻有比較大的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)行氣管切開全麻。

5.侵犯UADT的DTC病例常常伴有喉返神經(jīng)侵犯，有些病例術(shù)前已有一側(cè)喉返神經(jīng)麻痹，術(shù)中手術(shù)操作可能影響到另一側(cè)喉返神經(jīng)，如果術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測顯示原來功能正常一側(cè)喉返神經(jīng)電生理信號明顯減弱或者消失時(shí)，為安全起見，應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)。有條件時(shí)，可以在支撐喉鏡下，將病變側(cè)聲帶的呼吸部(后1/3)切除，利于氣管切開的拔管。

五、常見術(shù)后并發(fā)癥及處理

1.呼吸困難：DTC侵犯UADT術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難比較常見，原因包括出血、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷致聲門裂狹窄、呼吸道分泌阻塞、氣管軟骨脫出至氣管腔內(nèi)、氣管吻合口狹窄等，如果處理不及時(shí)，可能危及生命。故出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管切開或者氣管插管。

2.食管瘺或咽瘺：DTC侵犯頸段食管或者下咽術(shù)后出現(xiàn)食管瘺或者咽瘺也比較常見，術(shù)中應(yīng)保證有足夠的黏膜壁，行分層、無張力縫合。術(shù)中于食管缺損修復(fù)區(qū)域放置引流管。如果術(shù)后引流液提示有食管瘺或者咽瘺，可予加強(qiáng)營養(yǎng)支持，保證負(fù)壓引流通暢；或者敞開切口，局部予碘仿紗條填塞，加強(qiáng)換藥，小的瘺口一般可自行愈合。大的瘺口需在水腫期過后，再次手術(shù)修復(fù)。值得注意的是，如果食管瘺引流不通暢，消化液浸泡至周圍大血管，可能腐蝕大血管如頸總動脈、頸內(nèi)靜脈或者鎖骨下動靜脈致破裂發(fā)生大出血。

六、結(jié)論

對于侵犯UADT的DTC病例，如果有手術(shù)機(jī)會應(yīng)首選手術(shù)。但侵犯UADT的晚期DTC大多有手術(shù)治療、放射性碘治療病史，外科處理難度較大，常常需要多學(xué)科協(xié)作。術(shù)前應(yīng)行充分的影像學(xué)、內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡檢查仔細(xì)評估，明確腫瘤范圍和侵犯程度，以便制定合適的手術(shù)治療方案。用于評估DTC侵犯UADT的分級標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括腫瘤侵犯的深度、長度和寬度，綜合術(shù)前檢查、術(shù)中探查和病理檢查，要做好組織瓣修復(fù)的準(zhǔn)備。DTC侵犯UADT外科處理過程中可能發(fā)生比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，圍手術(shù)期應(yīng)密切觀察病情并予及時(shí)處理。