自體富血小板血漿注射聯合電針治療膝骨關節炎的療效觀察

李彎月，錢寶延，莊衛生，蔡西國，史智君，鄒麗麗，馬玉娟

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是導致膝關節功能障礙的一種退行性疾病［1］，不僅會導致膝關節疼痛、關節畸形和軀體活動功能障礙［2］，還增加了心血管事件的發生率以及全因死亡率，增加了患者和社會的經濟負擔［3-5］。目前臨床治療方法很多，但療效不確定［6］。自體富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）治療KOA 取得良好的效果[7-8]，但臨床操作中，及相關循證醫學報道，多數患者注射PRP 后存在局部短暫的酸脹不適感［9-10］，而針灸療法是治療KOA 的常用方法［11］，但兩者結合是否可以取得更好的近期及遠期效果仍有待驗證,本研究通過隨機對照的方法對自體富血小板血漿（PRP）注射聯合電針治療對KOA 的療效進行了臨床觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月～2019年6月在河南省人民醫院康復科門診及住院治療的KOA 患者60例。納入標準：年齡45～70 歲；符合中華骨科雜志骨關節炎診療指南（2018年版）推薦的膝骨關節炎的診斷標準［12］；慢性膝關節疼痛或腫脹＞4 個月；X 線評估結果符合Kellgren-Lawrence 分級Ⅱ級～Ⅲ級；有較好的治療欲望及良好的家庭支持；患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：合并風濕免疫性疾病、腫瘤性疾病、嚴重心血管疾病、感染等；近期服用過抗凝劑、免疫抑制劑等藥物；近期有膝關節鏡或膝關節手術史的患者；血小板＜150×109/L，嚴重凝血障礙者；孕婦、哺乳期婦女；注射局部皮膚潰爛。按隨機數字表法將60 例患者分為觀察組和對照組各30例。隨訪過程中觀察組有1 例患者脫落，對照組有2例患者脫落，脫落原因有采取其他療法和失去聯系等原因。最終有57 例患者完成本研究，2 組患者一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

1.2 方法 在專門無菌操作室和嚴格無菌操作下，抽取枸櫞酸鈉抗凝劑2ml（生產批號：90228266，四川南格爾生物科技有限公司），抽取患者肘正中靜脈血18mL，混勻后以二次離心法制備PRP，將全血置入高速離心機（型號H1850，湖南湘儀離心機儀器有限公司），第1次離心力為200g，離心半徑為11cm，時間為10min；第2次離心力為200g，離心半徑為11cm，時間為20min。首次離心后，全血分為3 層，取上清、交界層及交界層下3mm 紅細胞行第2 次離心，離心完成后吸除上層3/4貧血小板血漿，剩余約4ml即為PRP。用5ml無菌注射器（塑料性質、可更換針頭，生產批號：20100031，山東威高集團醫用高分子制品股份有限公司）抽取富血小板血漿備用。觀察組用局部PRP 注射聯合電針治療，操作方法：患者取仰臥位，患膝微屈，下墊薄枕，充分暴露注射部位，嚴格無菌操作，在肌骨超聲機器（型號Sonimage HS1 Plus,柯尼卡美能達株式會社）引導下由同一名有經驗的醫生在患膝髕上囊部位注射PRP，如關節腔內有較多積液時可先抽出部分積液后將4ml-PRP 注射入膝關節。注射后碘伏棉簽按壓止血，無菌紗布覆蓋注射部位。每周1 次，患者治療后即刻被動屈伸患者膝關節3～5 次，囑患者休息24h，3d 內忌注射部位觸水，防止感染；1 周內避免過度負重行走及劇烈活動。PRP 注射后6h 給予針灸治療，取穴：血海、犢鼻、梁丘、陽陵泉、曲泉、太溪、絕骨，均采用0.30mm×40mm 針灸針（生產批號：174541，無錫佳健醫療器械股份有限公司），采用電子針療儀加電（生產批號：20172270675，蘇州醫療用品廠有限公司），疏密波，每天1 次，每周5 次，劑量以病人耐受為度。對照組僅用局部PRP 注射，方法同觀察組，治療由同一位有經驗的醫師進行，2 組患者均連續治療3 周。

1.3 評定方法 分別于治療前后、治療后3 個月隨訪時，由同一位經過專業培訓，對分組不知情的康復醫師采用以下評分量表對患者進行評定。①視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，分數為0～10 分，分數越高患者的疼痛越嚴重；②美國西部Ontario 與Mc-Master 大學骨關節炎指數（the western Ontario and McMaster university of orthopedic index，WOMAC 骨關節炎指數），分數為0～240 分，從各個方面評估患者的健康和功能，包括：疼痛程度（5 個問題），關節僵硬的嚴重程度（2 個問題）和日常生活活動（17 個問題），分數越低代表情況越好，痛苦越少。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析，計量資料以-x±s 表示，組間比較采用t 檢驗，組內比較采用單因素方差分析，以P＜0.05 差異有統計學意義。

2 結果

治療前，2 組患者VAS 及WOMAC 骨關節炎指數評分差異無統計學意義。治療3 周及治療后3 個月隨訪時，2 組患者VAS、WOMAC 骨關節炎指數評分較治療前均明顯降低(均P＜0.01)，且觀察組2 項評分較對照組同時間點比較均更低(均P＜0.01),見表2～3。

3 討論

KOA 是一種以膝關節軟骨進行性退變和骨質增生為特點的非感染性關節炎癥，目前治療方法眾多［12］，但是由于透明軟骨的獨特結構和功能及其固有的低愈合性質，關節軟骨損傷和變性往往難以逆轉[13-15]，目前研究正在關注阻止或逆轉結構損傷的可能性，以保持正常結構平衡，避免或至少延遲對更多侵入性外科手術的需求。

軟骨再生研究的一個領域是PRP，PRP 是全血中的血漿成分，經過加工后含有較高濃度的血小板和生長因子[16-17]。其治療膝骨關節炎的基本原理是基于生長因子的活性，生長因子是多種多肽，其在調節多種細胞（包括軟骨細胞）的行為中具有重要作用。許多生長因子參與關節軟骨的調節，是軟骨再生過程中最重要的因素之一[18-19]。PRP 作為干細胞生長促進劑和軟骨細胞分化因子起到軟骨修復的作用[20-23]，從而改善關節結構應力，重建生物力學平衡。但PRP 注射后患者會出現短暫的酸脹不適反應，其可能的機制為注射后的PRP 被激活后，通過血小板中的α 顆粒脫顆粒釋放大量生長因子，其刺激生物炎癥反應并促進修復，從而進一步募集并激活循環來源的細胞，這一系列的級聯反應造成的酸脹不適感，一般呈自限性，2d內可自行緩解[24-25]。

表2 2 組患者治療前后VAS 評分比較 分，±s

表2 2 組患者治療前后VAS 評分比較 分，±s

組別觀察組（n=29）對照組（n=28）治療前6.72±0.70治療后3.48±0.64治療后3 個月3.45±0.69 F P 225.693＜0.001 6.82±0.67-0.535＞0.050 4.04±0.64-3.285＜0.010 4.07±0.60-3.635＜0.010 134.947＜0.001 t P

表3 2 組患者治療前后WOMAC 評分比較 分，±s

表3 2 組患者治療前后WOMAC 評分比較 分，±s

組別觀察組（n=29）對照組（n=28）F 治療前160.34±27.06 170.57±18.84-1.650＞0.050治療后92.03±22.09 107.43±14.58-3.093＜0.010治療后3 個月92.76±22.26 112.50±16.61-3.784＜0.001 P 78.662 95.393＜0.001＜0.001 t P

膝骨關節炎多發于老年人，其內因多為肝腎虧虛，“肝主筋、腎主骨”，肝腎不足則筋脈、骨胳失養，致風寒濕邪易侵入筋脈骨骼、瘀阻經絡、氣血運行失暢而最終導致疼痛，活動不利。治療以補肝腎、強筋骨、溫經通絡、祛風散寒為主[26]。針灸取穴血海可活血補血，太溪為腎之原穴可補益肝腎，絕骨乃骨之會可補骨生髓，犢鼻、梁丘、陽陵泉、曲泉為局部取穴，針效可直達病所；電針有針刺和電刺激的雙重作用，可緩解肌肉痙攣，改善局部循環，促進無菌炎癥的吸收，因而達到緩解膝關節局部疼痛及改善功能的作用。一般采用局部取穴和循經取穴相結合的方法。

本研究采用局部PRP 注射聯合電針的方法，探索治療KOA 的有效治療方案，結果表明：治療后及3 個月后隨訪，觀察組的VAS 評分和WOMAC 評分均明顯低于對照組，證實了KOA 使用PRP 聯合電針療法可以更好地緩解疼痛和改善功能，雖PRP 注射后的局部脹痛感呈自限性，一般可自行緩解，但觀察組聯合電針治療，脹痛感消失更快，患者痛苦更少，PRP 注射與電針治療優勢互補，起到相輔相成的效果，值得臨床推廣和應用。

綜上所述，自體富血小板血漿注射聯合電針治療膝骨關節炎取得良好的臨床效果，其療效優于單純的自體富血小板血漿注射。本研究也有一些局限性，包括隨訪期較短，且研究缺乏安慰劑對照組，未能做到雙盲隨機對照等。進一步的研究可進行隨機雙盲對照、延長隨訪時間、設置安慰劑組、擴大樣本量、多中心研究等進行更深一步的探討。