不同濃度羅哌卡因肋間神經阻滯聯合PCIA對胸腔鏡手術患者術后鎮痛效果的影響分析

周晶　崔金花　張乙　隋成

【摘要】 目的 探討不同濃度羅哌卡因肋間神經阻滯聯合靜脈自控鎮痛（PCIA）對胸腔鏡手術患者術后鎮痛效果的影響。方法 90例行胸腔鏡手術患者， 隨機分為A、B、C組， 每組30例。A組術前予以0.375%羅哌卡因行肋間神經阻滯， B組術前予以0.75%羅哌卡因行肋間神經阻滯， C組予以0. 9%的生理鹽水行肋間神經阻滯。比較三組患者術后4、24、48 h靜息和運動狀態的視覺模擬評分法（VAS）評分以及不良反應（嘔吐、嗜睡、呼吸抑制）發生情況。結果 A組、B組患者術后4 h的靜息、運動狀態及術后24 h運動狀態的VAS評分均低于C組， 且B組術后4、24、48 h靜息、運動狀態的VAS評分均低于A組、C組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）;A組、C組在術后24 h靜息狀態及術后48 h靜息、運動狀態的VAS評分比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。A組、B組術后的嘔吐、嗜睡發生率均為3.33%， 均低于C組的20.00%、23.33%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 0.75%羅哌卡因肋間神經阻滯聯合PCIA能夠明顯減輕患者術后疼痛， 且鎮痛時間長， 無不良反應發生， 值得應用。

【關鍵詞】 羅哌卡因;肋間神經阻滯;靜脈自控鎮痛;胸腔鏡手術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.04.047

胸腔鏡術后患者疼痛仍較劇烈， 會對患者的咳嗽、咳痰動作產生抑制， 嚴重時還會引發心血管等并發癥， 因此， 選擇有效的鎮痛方式十分必要， 采取有效的鎮痛能夠減少術后患者因疼痛而產生的淺快呼吸， 有助于消除因低碳酸血癥引發的呼吸暫停， 進而降低低氧血癥的發生率[1]。PCIA是最常用的區域阻滯方式， 能夠有效緩解患者術后切口等引發的疼痛， 但單用PCIA的鎮痛效果不顯著[2]。羅哌卡因是臨床常用的鎮痛藥物， 具有副作用小、作用范圍廣等優點， 但不同濃度羅哌卡因的鎮痛效果不同[3]。目前， 多模式鎮痛聯合方法廣泛應用于臨床中， 該聯合方法的鎮痛效果較好， 不但可以減少用藥量， 還可減少用藥后不良反應的發生。鑒于此， 本研究旨在探討不同濃度羅哌卡因肋間神經阻滯聯合PCIA對胸腔鏡手術患者術后鎮痛效果的影響， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1～12月本院收治的90例行胸腔鏡手術患者， 隨機分為A組、B組、C組， 每組30例。A組男19例， 女11例;年齡36～78歲， 平均年齡（52.42±8.53）歲;平均體質量指數（BMI）為（24.14 ±3.37） kg/m2;ASA分級：Ⅰ級20例， Ⅱ10例。B組男18例， 女12例;年齡35～77歲， 平均年齡（52.23±8.26）歲;平均BMI（24.12±3.32） kg/m2;ASA分級：Ⅰ級21例， Ⅱ級9例。C組男19例， 女11例;年齡35～76歲， 平均年齡（52.08±7.98）歲;平均BMI（24.23±3.25）kg/m2;ASA分級：Ⅰ級22例， Ⅱ級8例。三組患者一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準， 且患者簽署了知情同意書。納入標準：①均符合胸腔鏡手術指征者;②可與醫生良好配合者。排除標準：①合并凝血功能障礙者;②近期內有服用鎮靜藥物者;③合并精神疾病者。

1. 2 方法 術前均采取禁水、禁食， 并于術前30 min給予患者0.1 g苯巴比妥鈉+0.5 mg阿托品進行肌內注射， 患者均行全身麻醉， 進入手術室后對進行心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP）等指標進行常規監測， 并將靜脈通路開放[3]。A組術前予以0.375%羅哌卡因行肋間神經阻滯， 每個肋間注射5 ml;B組術前予以0.75%羅哌卡因行肋間神經阻滯， 肋間注射同A組;C組予以0.9%的生理鹽水行肋間神經阻滯。三組患者術后均予以PCIA鎮痛， 將0.8 mg的芬太尼和24 mg的昂丹司瓊與100 ml生理鹽水混勻， 以5 ml持續輸注， 劑量為2 ml/h， 患者自控鎮痛2 ml/次， 鎖定時間為15 min。局部麻醉下行右撓動脈穿刺置管， 對有創動脈血壓進行監測。予以10 mg地塞米松、0.05 mg/kg咪唑安定、

4 μg/kg芬太尼、0.3 mg/kg依托咪酷、0.2 mg/kg順式阿曲庫錢進行快速靜脈誘導， 插管后予以機械通氣。根據患者術中的生命體征對丙泊酚和瑞米芬太尼效應室濃度進行調整。切皮前予以0.4 mg芬太尼， 手術結束前30 min予以0.05 mg芬太尼。由醫生行肋間神經阻滯， 術后開啟鎮痛泵， 將患者送至恢復室蘇醒[4]。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較三組患者術后4、24、48 h靜息和運動狀態的VAS評分以及不良反應（嘔吐、嗜睡、呼吸抑制）發生情況。VAS評分越高表示疼痛越嚴重。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 三組患者術后不同時間點靜息、運動狀態下的VAS評分比較 A組、B組患者術后4 h靜息、運動狀態及術后24 h

運動狀態的VAS評分均低于C組， 且B組術后4、24、48 h靜息、運動狀態的VAS評分均低于A組、C組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）;A組、C組在術后24 h靜息狀態及術后48 h靜息、運動狀態的VAS評分比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 三組不良反應發生情況比較 A組、B組術后的嘔吐、嗜睡發生率均為3.33%， 均低于C組的20.00%、23.33%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

胸外科手術術后的疼痛程度屬于中重度疼痛， 由于胸腔在呼吸時是動態過程， 因此使得疼痛刺激不斷產生， 雖然胸腔鏡手術為微創手術， 但術后疼痛依然劇烈， 患者不可大幅度的呼吸、咳嗽或咳痰等， 肺通氣量明星降低， 患者出現慢性缺氧， 甚至出現低氧血癥， 同時SpO2水平明顯減低， 出現肺復張困難， 若無法及時排出氣道分泌物， 會使患者肺部及胸腔均出現感染[5]。因此， 術后采取良好的鎮痛有助于消除患者的疼痛， 對術后并發癥的預防有著重要意義。目前， 常用的術后鎮痛方法包括口服鎮痛藥物、局部麻醉浸潤、肌內注射鎮痛藥物、硬膜外鎮痛等， 但行胸外科手術患者的手術部位較特殊， 應采取肋間神經阻滯、肋間神經冷凍、椎旁神經阻滯及經皮電刺激等鎮痛方法[6]。傳統的單一鎮痛方法易引發多種不良反應， 且鎮痛效果不理想， 而采取多模式鎮痛方式能夠將術后的鎮痛效果最大化， 有助于促進患者盡快康復;多重鎮痛模式聯合應用還可以減少圍術期應激反應， 促使患者盡早恢復體能。

肋間神經阻滯已廣泛應用于胸科手術術后鎮痛中， 該鎮痛方法具有較高的安全性， 且操作更加簡便， 以往的肋間神經阻滯易產生毒性反應、局部麻醉藥入血及氣胸等不良反應， 但胸腔鏡手術是在胸腔直視下進行操作， 因此較少出現不良反應;同時肋間神經阻滯不會出現硬膜外導致的血腫情況， 不易出現運動阻滯。PCIA具有操作簡單、起效快、效果可靠等特點， 但由于該方法的用藥針對性較差， 且易對全身產生較大影響， 若藥物使用過量時會增加呼吸抑制的發生率， 因此， PCIA鎮痛應結合藥物最佳濃度。羅哌卡因是常用的區域阻滯藥物， 具有作用時間長、副作用小、作用范圍廣等特點， 羅哌卡因一種臨床常用的神經阻滯局部麻醉藥物， 其主要通過升高機體的神經動作電位閾值， 以對神經沖動擴布產生延緩作用， 進而降低了動作電位的升高速度， 有效的發揮了阻斷機體神經沖動產生與神經沖動傳導的作用， 但阻滯時的藥物濃度選擇不明確。目前， 藥物聯合PCIA的鎮痛方式廣泛應用臨床中， 以獲得更好的鎮痛效果。因此， 本研采取不同濃度的羅哌卡因肋間神經阻滯聯合PCIA進行鎮痛[7]。

本研究結果顯示， A組、B組患者術后4 h的靜息、運動狀態及術后24 h運動狀態的VAS評分均低于C組， 且B組術后4、24、48 h靜息、運動狀態的VAS評分均低于A組、C組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）;A組、C組在術后24 h靜息狀態及術后48 h靜息、運動狀態的VAS評分比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。A組、B組術后的嘔吐、嗜睡發生率均為3.33%， 均低于C組的20.00%、23.33%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。郭芳等[8]的研究結果證實， 不同羅哌卡因肋間神經阻滯可有效緩解術后切口痛;與本研究結果基本一致。結果說明：不同濃度羅哌卡因肋間神經阻滯在術后4 h時的鎮痛效果較好， 且0.75%羅哌卡聯合PCIA的鎮痛效果優于0.375%羅哌卡聯合PCIA。且不同濃度羅哌卡因肋間神經阻滯聯合PCIA的術后不良反應比較無差異。分析原因可能為：①0.75%羅哌卡因肋間神經阻滯能夠在24 h內維持患者機體鎮痛所需血藥濃度， 且不會引發神經系統或心血管系統并發癥。②肋間神經阻滯能夠對機體組織損傷后的炎性介質及致痛物質作用在外周神經末梢的痛覺過敏產生有效的抑制， 并將傷害性沖動至脊髓的傳導阻斷[9]。③羅哌卡因肋間神經阻滯聯合PCIA可有效的抑制切口、胸腔引流管等引發的刺激， 明顯緩解患者術后的疼痛， 且有助于減少術后不良反應的發生[10]。

綜上所述， 0.75%羅哌卡因肋間神經阻滯聯合PCIA的鎮痛效果優于較0.375%濃度的羅哌卡因， 且鎮痛的持續時間更長， 術后未出現嚴重不良反應， 具有臨床應用價值。

參考文獻

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[收稿日期：2019-06-20]