基層公立醫院KPI 管理實現預算式控費的實證研究

●鄭佳霓

為貫徹五部委《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》，廣東省衛健委下達了22 項控費指標，控費目標考核與公立醫院基建投入、設備購置投入、重點學(專)科建設投入、財政撥款預算安排等掛鉤；與等級評審準入、新增床位和大型醫用設備配置審批等掛鉤；與院長年度績效考核和院長任期考核范圍掛鉤。

東莞市是國家醫藥衛生體制改革試點城市，自實施公立醫院醫療費用控制主要監測指標以來，有效控制了公立醫院醫療費用不合理增長，切實減輕群眾醫藥費用負擔，進一步增強深化醫改的綜合成效。為探索基層公立醫院預算式控費管理效果，現以東莞市第八人民醫院（東莞市兒童醫院）為研究對象，對醫療費用控制主要監測指標的績效管理進行研究，具體研究內容如下：

一、預算式控費的具體實施

1.預算。根據不同科室、不同專業醫療費用水平和增長幅度的不同以及科室的發展程度定位，分類確定控費要求并進行動態調整，逐步摸索出以“控費用、調結構、降成本”為目標，采用預算方法建立KPI（藥品占比、耗材占比、門診次均費用、住院次均費用、平均住院日）考核方案。指引臨床科室科學運營，既要控費，又要提高醫療質量，通過績效“指揮棒”最大限度激勵醫護人員的積極性②。

制定目標值采用的方法：一是比較分析法，對比前兩年該科室歷史數據以及其他單位數據；二是因素分析法，分析影響指標執行的因素以及各因素之間的關系，計算確定因素影響執行的程度；三是比率分析法，計算相關指標的比率，分析比較各項結果，及時發現所存在的問題；四是差異分析法，計算執行結果與下達目標的差值，分析未達標的原因，必要時采取糾正措施。

控費目標值制定的原則：同一專業系統采用相同指標（如外科系統各科室考核指標一致）；成熟型科室持平或下調；成長型科室略增；新設立科室或新開展項目不作限制。績效考核原則：以獎勵為主，對完成目標值逐項給予績效獎勵，對沒有達標科室不采取懲罰的措施，各項獎勵存在一定梯度。財務科與業務部門共同商議制定新一年的控費考核方案后，將控費目標值與科室業務預算同時下達。2018年主要科室考核指標見表1。

表1 東莞市第八人民醫院主要科室考核指標

2.監控。建立月度分析通報、季度質量點評制度，每月對各科各指標的執行情況對照目標值找出差距，并分析其原因及時反饋給科主任，督促科室對未達標項目進行分析查因。科主任是控費的責任主體，對全科的控費執行情況要動態監測，對大額費用或異常費用病例組織科室討論，由當事醫生闡述費用產生的必要性，民主、公開評定費用的合理性，務求陽光用藥、合理診治。

3.考核。每項指標對應不同的考核條款，考核細則主要針對達標項進行獎勵。按月按科考核，考核結果與科室績效掛鉤。對達標科室給予獎勵，從而拉開與未達標科室的績效差距，以強化激勵效果；對未達標科室由醫院業務部門及財務管理部門對科主任進行約談，明確其不足及問題，引導該科在次月得以改進。通過引導與激勵的方式逐步改善，從而最終實現整體目標的完成③。

二、實施預算式控費的結果

從表2 可見，各項指標值近幾年數據較為平穩，近三年數據均控制在目標值以下，尤其是藥物占比連續4年低于25%，總體呈現下降趨勢；平均住院日也呈現下降趨勢，各項指標均控制在省目標值范圍之內。根據廣東衛生信息發布的《2018年廣東省醫療衛生資源和醫療服務情況簡報》相關數據，藥物占比、耗材占比、門診次均費用、住院次均費用、平均住院日均低于全省平均水平。

表2 醫院近四年KPI 控費指標執行情況

三、討論

1.采用KPI 管理具有重大社會意義。東莞市第八人民醫院采用KPI 管理以來，醫院各項管理指標均控制在理想的范圍之內，藥品占比、耗材占比合理，低于全國平均水平；平均住院日下降；門診及住院次均費用較2015年明顯下降，群眾看病就醫經濟負擔減輕，群眾滿意度高。故采用KPI 管理實現醫療費用控制具有重大的社會意義。

2.采用KPI 管理具有可操作性。上級衛生行政部門下達的控費指標共有22 項，如果全部對臨床科室進行考核，臨床科室可能無所適從。只有抓住重點，采用“二八原理”篩選出藥品占比、耗材占比、門診次均費用、住院次均費用、平均住院日五項關鍵指標，如果這五項指標都能按既定目標完成，其他項目相關聯的指標基本都能達到要求，簡化考核任務，能讓科室更清晰地掌握④。再根據各科室的實際情況制定可行、有效的目標，讓其具有一定壓力，但只要嚴格按規范來做，達標并不困難。全院統籌下來便能全面達到規定的目標值。

3. 采用KPI 管理可保障實現控費目標。采用預算管理方法，將控費的實施融入預算管理流程中，依靠預算管理來完成控制過程，并結合績效考核的目標管理有機結合。通過綁定預算和績效的責任中心明確控費的責任主體，調動各責任主體的內生動力，自行制定科內目標的具體執行方案，進一步落實到每個員工，形成一個全員、全過程參與的活動，更好地保障控費目標的有效執行。

4.采用KPI 管理主要存在的困難。一是各專業科間存在差異，各科收入結構不同，在制定目標值較難把控，下達指標時科室間相互對比，各科都有各自的理由，都希望提高目標值以獲得更大的績效獎勵的空間。二是專業相近但發展不平衡，由于臨床科室的業務發展有差異，人員結構、梯隊不同，病種結構不同多種等因素影響，造成執行結果差異較大，導致績效獎勵差距大，造成科室與科室之間人員待遇的不平衡。三是出現鞭打快馬現象，由于每年目標值均有不同程度的調整，目標值執行得好的科室可能會下調指標值，做得越好的科室將控得越嚴，因而導致部分科室申訴。

四、工作設想及建議

1.加強信息化建設。融合財務、預算、HIS、LIS、物資等信息系統，構建完善的醫療費用控制體系，讓各項指標通過系統實時動態讓各科管理人員掌握，以便及時調整⑤。通過促進內涵建設，提升管理效益。

2.實施PDCA 管理。根據各科歷年的執行情況，按照PDCA管理學工具的原理，不斷優化。一個績效管理階段的結束，將是另一個績效管理過程的開始，通過循環不斷改進實施方法，讓目標值的設定更科學、合理，使員工和醫院的績效得以持續發展。

3.實施精益化管理。與時俱進，根據新要求新方法調整現有管理模式，如結合DRGs 進一步精細化管理，實施精準控費。確定臨床路徑、確定100%入組率，采用病種成本核算計算各DRGs 病種組的成本，在科室成本核算的基礎上，根據社保局規定的病種分組進行直接成本和間接成本的分攤和歸集，并按照不同的成本動因采用不同的成本分析方法，更為合理、真實地反映病種成本。通過同一病種的成本收益差異分析，有助于實現按病種控費。

推動醫院醫療費用控制的實施，應根據醫院業務情況的特點，相應地建立控制醫院醫療費用績效考核指標，并在運行過程中不斷完善，將有助于提升群眾滿意度，有助于提升醫院的醫療水平和運行效率。

注釋：

①徐元元，田立啟，侯常敏，等.醫院經濟運行精細化管理[M].北京：企業管理出版社，2014

②蔡戰英.醫院控制醫療費用的做法及成效[J].衛生經濟研究，2014(4)

③錢夢勇，由寶劍，封彬.管理會計助力醫院控費[J].財經界，2018(16)

④吳娟娟.醫療改革政策下進一步加強醫院成本費用控制策略初探[J].2018(27)

⑤張蕾.醫院經濟管理與成本費用控制研究[J].財經界，2016(24)