體重指數對右美托咪定輔助椎管內麻醉的老年患者血流動力學的影響

馬潤星 王勇 周軍

(遵義市第一人民醫院麻醉科 遵義醫科大學第三附屬醫院，貴州 遵義 563000)

椎管內麻醉是臨床常見的麻醉方法之一，包括蛛網膜下腔麻醉與硬膜外麻醉，應用于諸多腰腹部手術與下肢手術，具有奏效快、效果好、安全性高等優點〔1〕。與全身麻醉相比，椎管內麻醉對機體的血流動力學、免疫功能等影響相對較小，降低患者術后肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發癥風險〔2〕。椎管內麻醉屬于區域麻醉，患者在麻醉過程中容易出現焦慮、緊張等不良反應，并伴有機體應激性心率增快、血壓異常等現象，嚴重者容易誘發心絞痛、心肌梗死、心搏驟停等不良事件，因此椎管內麻醉常聯合輔助用藥，旨在降低患者圍術期不良應激反應，提高機體手術耐受性及手術滿意度〔3〕。右美托咪定屬于新型、短期的鎮靜藥，具有良好可控性，且對機體血流動力學影響較小、呼吸抑制較輕；此外，右美托咪定還對心肌具有較好的保護作用，可降低心肌缺血的發生率〔4，5〕。近年來，隨著生活水平的不斷提高，居民體重指數(BMI)逐漸呈現兩極分化狀態，BMI對機體各種應激反應不同，特別是手術麻醉用藥的劑量均會有所影響。因此本研究就不同BMI對右美托咪定輔助椎管內麻醉的老年患者血流動力學的影響展開探究，旨在為老年患者手術時合理應用右美托咪定提供參考。

1 資料與方法

1.1納入對象 本研究遵循醫學倫理相關標準。選擇2016年1月至2019年8月在遵義市第一人民醫院96例接受手術治療的下肢骨折老年患者為研究對象，根據患者不同BMI分為3組，A組(n=32，BMI≤18.5 kg/m2)，B組(n=30，BMI>18.5 kg/m2且<24.0 kg/m2)，C組(n=34，BMI≥24.0 kg/m2)。A組男16例，女16例；年齡60～78〔平均(69.25±4.52)〕歲；骨折類型：脛腓骨骨折18例，踝關節骨折14例。B組男15例，女15例；年齡60～80〔平均(69.28±4.55)〕歲；骨折類型：脛腓骨骨折17例，踝關節骨折13例。C組男18例，女16例；年齡60～80〔平均(69.30±4.56)〕歲；骨折類型：脛腓骨骨折18例，踝關節骨折16例。3組一般資料(性別、年齡、骨折類型)對比，均衡性良好(P>0.05)，可對比。

1.2入選標準 納入標準：①實行椎管內麻醉；②術中使用右美托咪定輔助用藥；③手術成功。排除標準：①伴嚴重內科疾病，如慢性支氣管炎、糖尿病、高血壓等；②心功能異常者；③重要臟器受損者；④認知功能障礙，無法順利配合手術者；⑤長期服用鎮靜藥物者；⑥易過敏體質者。

1.3方法 患者入室開放靜脈通道、給予吸氧(2 L/min)、多功能監護儀記錄生命體征?；颊咦髠扰P位，靠近床邊，常規消毒鋪巾，準備行椎管內麻醉，選擇穿刺點：L3～4(兩側髂嵴連線與脊柱相交點)，穿刺見腦脊液流出后給予2 ml 0.75%布比卡因+1 ml 10%葡萄糖進行局麻給藥，20 s內推注完畢，退出穿刺針并將硬膜外導管置入并有效固定，幫助患者改為平臥位，調整麻醉平面至T9～11，麻醉滿意后，所有患者給予0.5 μg/(kg·h)泵注15 min，之后每組患者改為續貫法給藥：當前患者的右美托咪定泵注速度根據上一患者的Ramsay鎮靜評分〔6〕決定，當Ramsay鎮靜評分>3分時，調低泵注速度，當Ramsay鎮靜評分≤3分時，調高泵注速度，自0.3 0 μg/(kg·h)開始，相鄰速度梯度設置為0.05 μg/(kg·h)，直至出現6個交叉點。密切觀察患者術后生命體征變化，若心率(HR)低于50次/min，給予0.4 mg阿托品，當收縮壓(SBP)<100 mmHg或降至基礎血壓的30%，給予10 mg麻黃堿，當血氧飽和度(SpO2)<95%，立即托下頜，面罩給氧，當血氧飽和度<90%立即輔助呼吸。

1.4評價指標 ①血流動力學：記錄并對比3組麻醉誘導前(T1)、右美托咪定泵注完畢(T2)、維持劑量泵注0.5 h(T3)、術畢(T4)各時段的SBP、腦電雙頻指數(BIS)、心率(HR)、SpO2。②Ramsay鎮靜評分：分別于用藥10 min、30 min評估患者鎮靜評分狀態，其判定標準為：患者煩躁、不安靜為1分；患者安靜合作為2分；患者嗜睡、能夠聽從指令為3分；患者嗜睡，可以被喚醒為4分；患者呼吸反應遲鈍為5分；深睡狀態，不易被喚醒為6分，所得分值為2～4分為鎮靜效果滿意；5～6分為鎮靜過度。③半數有效維持劑量(ED50)及95%CI：采用概率單位回歸分析法probit analysis計算各組ED50及95%CI：ED50的對數值：logED50=∑nlgχ/∑n；ED50的對數值的標準誤：SlgED50=d√∑p(1-p)/(n-1)；ED50對數值95%CI=(ED50-1.96SxlogED50，ED50+1.96SxlogED50)。其中X是每組右美托咪定的劑量，n是患者例數，d是相鄰劑量的對數差值，P是受試者陽性有效率(Ramsay鎮靜評分≥3分視為陽性，Ramsay鎮靜評分<3分視為陰性)。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0統計分析軟件進行t檢驗、單因素方差分析、χ2檢驗、u檢驗。

2 結 果

2.1血流動力學 3組SBP、HR、BIS、SpO2在T2、T3、T4均明顯低于T1，差異均有統計學意義(均P<0.05)；A組SBP、HR、BIS在T2、T3、T4均低于B組、C組，SpO2明顯高于B組、C組(均P<0.05)。見表1。

表1 3組各時間段血流動力學比較

與T1比較：1)P<0.05;與A組比較：2)P<0.05

2.2Ramsay鎮靜評分 與本組用藥10 min比較，用藥30 min后Ramsay鎮靜評分均升高，差異均有統計學意義(均P<0.05)，A組不同時段Ramsay鎮靜評分均明顯高于B組、C組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組不同時間段Ramsay鎮靜評分對比分)

與A組比較：1)P<0.05

2.3ED50及95%CIA組ED50=0.35 μg/(kg·h)，95%CI0.31～0.35 μg/(kg·h)；B組ED50=0.25 μg/(kg·h)，95%CI0.23～0.29 μg/(kg·h)；C組ED50=0.18 μg/(kg·h)，95%CI0.18～0.22 μg/(kg·h)；3組ED50及95%CI對比，A組>B組>C組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

諸多老年患者常合并嚴重的內科疾病，如呼吸系統疾病、內分泌系統疾病等，加之隨著年齡增長，各臟器系統功能呈進行性下降，對手術耐受性降低，故對臨床老年患者的麻醉方式及麻醉管理提出更加嚴格的要求〔7,8〕。

相較于其他麻醉方式，椎管內麻醉技術相對嫻熟，麻醉效果較好，對機體影響較小，且費用較低，臨床接受度較高。但臨床應用麻醉輔助藥物種類繁多，對患者血流動力學影響相對較大，特別是老年患者，極大程度上會加重原有疾病，誘發心肌供血不足，導致嚴重的心血管意外〔9～11〕。因此，選擇合理有效的麻醉輔助藥物，對降低麻醉負面影響，穩定機體血流動力學具有重要意義。本研究結果表明老年患者在行右美托咪定輔助椎管內麻醉時，不同BMI造成機體血流動力學影響也不同。分析其原因為，右美托咪定具有收縮血管、鎮靜、鎮痛、催眠的作用，其作用機制可能為直接作用于中樞藍斑核脊髓背角的α2受體，降低傷害肽類含量水平，突觸前膜P物質的釋放量明顯減少，有效控制疼痛信號向大腦傳遞，從而產生鎮痛作用〔12～14〕。BMI不同的患者行右美托咪定輔助椎管內麻醉時，血流動力學波動也不同，分析其原因為：①BMI越高表明患者越肥胖，機體循環血量下降，心臟儲備功能有限，常合并代償性心室肥厚與擴張，當各種外因導致心臟前后負荷加重時，心臟的失代償功能可較為明顯地表現出來；②諸多麻醉藥物是親脂性藥物，再加上患者較肥胖，藥物在機體內的儲存與再釋放過程延長，進而導致麻醉誘導時間延長，增加了調整麻醉深度的難度〔15～17〕。因此，麻醉藥物在機體的影響相較于其他人群更為明顯。本研究結果還表明老年患者在行右美托咪定輔助椎管內麻醉時，BMI越低，右美托咪定輔助椎管內麻醉的ED50越大。醫務工作人員在臨床工作時應警惕，特別是老年患者在行右美托咪定輔助椎管內麻醉時，必須按照患者BMI調整右美托咪定的用藥劑量，保證給予機體最小劑量的右美托咪定效果達到最優化，確保用藥安全〔18〕。

本研究仍存在一定的不足之處，如納入樣本數量較少、未對患者術后跟蹤隨訪等均對本研究結果造成一定的偏差，希望在未來能夠展開大樣本、多中心的深入研究來佐證本次研究結果，提高研究結果的可信性。