認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療腦卒中認(rèn)知障礙的療效及NGF和BNDF水平變化

陳瑜 宣青

(杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫老年科，浙江 杭州 311400)

認(rèn)知障礙是一種從認(rèn)知功能障礙逐步過渡到癡呆的一種臨床綜合征，已嚴(yán)重威脅人們的認(rèn)知和行為能力〔1，2〕。腦內(nèi)認(rèn)知功能主要包括學(xué)習(xí)、判斷、記憶、注意、推理、概括、計算及抽象思維等高級腦功能〔3〕。腦卒中認(rèn)知障礙不僅直接影響患者日常生活能力和生命質(zhì)量，而且嚴(yán)重影響患者功能障礙康復(fù)治療的療效和預(yù)后。因此，應(yīng)及時有效地治療腦卒中認(rèn)知功能障礙、減少神經(jīng)元的損傷及促進(jìn)神經(jīng)元的修復(fù)和再生。研究表明，認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練可有效改善腦卒中腦損傷患者的神經(jīng)功能障礙；神經(jīng)節(jié)苷脂能通過血腦屏障，保護(hù)和修復(fù)受損神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)再生〔4〕。本研究擬探討認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療腦卒中認(rèn)知障礙的臨床效果及血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)和血清神經(jīng)生長因子(NGF)水平變化。

1 對象與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年1月杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院收治100 例腦卒中認(rèn)知障礙患者，隨機分為觀察組(n=50)和對照組(n=50)。診斷依據(jù)美國心臟協(xié)會和美國腦卒中協(xié)會發(fā)表的關(guān)于血管性認(rèn)知障礙和癡呆的科學(xué)聲明共識、全國神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)高級講授班及學(xué)術(shù)研討會聲明〔5，6〕。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中或腦卒中病史經(jīng)磁共振成像(MRI)或CT證實；(2)3個月內(nèi)腦卒中患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙；(3)簡易智能狀態(tài)量表(MMSE)評分<27 分；(4)Hachinski 缺血指數(shù)量表(HIS)評分>7 分；(5)腦卒中病灶位置主要為左右半球病灶、額顳和頂枕部位。觀察組男31例，女19例；平均年齡(67.74±5.66)歲；平均病程(1.22±0.57)年；MMSE 評分(18.75±2.42)分，受教育年限(9.58±2.19)年。對照組男28例，女22例；平均年齡(67.50±6.15)歲；平均病程(1.31±0.51)年；MMSE 評分(18.60±2.56)分，受教育年限(9.43±2.38)年。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者或家屬簽署知情同意書，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并執(zhí)行。

1.2治療方法 治療方案參照衛(wèi)生部疾病控制和中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)會2016年聯(lián)合頒布的《中國腦血管病防治指南》〔7〕：采用個體化治療進(jìn)行控制血壓至正常范圍內(nèi)；根據(jù)患者疾病情況調(diào)節(jié)血糖至正常范圍內(nèi)；適當(dāng)選用降脂藥物調(diào)節(jié)血脂至正常范圍內(nèi)。患者口服阿司匹林0.1 g/d，以抗血小板聚集；口服胞二磷膽堿以營養(yǎng)神經(jīng)；給予患者營養(yǎng)支持、對癥治療及積極防治并發(fā)癥。

在此基礎(chǔ)上對照組給予腦神經(jīng)節(jié)苷脂治療，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂(申捷，齊魯制藥有限公司生產(chǎn))治療，30 mg/d，靜脈注射治療，14 d為1個療程，治療2個療程。觀察組給予認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練連續(xù)4 w。認(rèn)知訓(xùn)練是使患者根據(jù)不同的指令完成任務(wù)，用于提高患者執(zhí)行力，主要包括：(1)定向力訓(xùn)練：包括時間、人物、地點等具體訓(xùn)練；(2)注意力訓(xùn)練：通過游戲、電影方式等對患者訓(xùn)練；(3)計算能力訓(xùn)練：通過算術(shù)與邏輯運算對患者訓(xùn)練；(4)記憶能力訓(xùn)練：通過記憶圖片、人物、故事情節(jié)等對患者訓(xùn)練，所有患者出院后隨訪3個月。

1.3檢測方法和療效判定〔8〕采用1995年《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行療效評定：①痊愈：患者能夠正常生活，病殘程度0級；②顯效：患者基本能夠?qū)崿F(xiàn)生活自理，臨床癥狀和體征顯著改善，病殘程度1～3級；③有效：患者失語、偏癱等臨床癥狀有一定好轉(zhuǎn)，肢體肌力提高2級；④無效：患者臨床癥狀無變化或惡化，生活不能自理。治療總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。治療前后和出院后隨訪3個月采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)、MMSE、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)、簡易癡呆篩查量表(BSSD)和神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查量表(NCSE)評價患者認(rèn)知狀態(tài)；日常生活能力量表(ADL)評價患者恢復(fù)情況。

1.4指標(biāo)檢測方法 所有患者分別于入院當(dāng)天和康復(fù)訓(xùn)練后，清晨空腹采集6 ml靜脈血，低溫2 000 r/min 離心15 min，常規(guī)留取血清，檢測細(xì)胞因子；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測BDNF和NGF濃度，按照美國R&D Systems有限公司試劑盒的操作說明嚴(yán)格進(jìn)行實驗。

1.5統(tǒng)計方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組臨床有效率為90.00%〔顯效17例(34.00%)，有效28例(56.00%)，無效5例(10.00%)〕，顯著高于對照組〔72.00%,顯效10例(20.00%)，有效26例(52.00%)，無效14例(28.00%);χ2=6.152,P=0.046〕。

2.2兩組血液細(xì)胞因子含量比較 治療后，兩組血清BDNF和NGF含量顯著上升(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清細(xì)胞因子含量比較

與治療前比較：1)P<0.05;與對照組比較：2)P<0.05；表2同

2.3兩組認(rèn)知功能評分比較 治療后，兩組NIHSS評分明顯降低，MMSE、MoCA、BSSD評分、NCSE和ADL評分明顯升高(P<0.05)；且觀察組NIHSS評分顯著低于對照組，MMSE、MoCA、BSSD、NCSE和ADL評分顯著高于對照組(P<0.05)。出院后3個月隨訪結(jié)果顯示，兩組NIHSS評分明顯降低(P<0.05)，MMSE、MoCA、BSSD、NCSE和ADL評分顯著升高(P<0.05)，且觀察組評分改善更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 兩組認(rèn)知功能及認(rèn)知行為評分比較分)

3 討 論

腦卒中患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙的主要原因是腦內(nèi)局部血流量降低或腦供血不足而引發(fā)的腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞變性、軟化和萎縮，腦細(xì)胞功能失調(diào)，破壞精神活動的完整性，最終導(dǎo)致神經(jīng)功能退化，患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙〔9〕。神經(jīng)節(jié)苷脂具有脂溶性和水溶性強的特點，與損傷區(qū)的神經(jīng)組織有高度親和力，進(jìn)入機體血液后神經(jīng)節(jié)苷脂可穩(wěn)定與脂蛋白結(jié)合，從而保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞膜，糾正細(xì)胞內(nèi)外的離子失衡，具有促進(jìn)受損神經(jīng)軸突生長和突觸形成的作用，增強神經(jīng)元的缺血耐受性，促進(jìn)神經(jīng)再生；神經(jīng)節(jié)苷脂還能減少自由基的損傷作用，提高神經(jīng)細(xì)胞的存活率，進(jìn)一步修復(fù)并保護(hù)受損的腦細(xì)胞，防止受到神經(jīng)毒素的損害〔10，11〕。本研究結(jié)果表明，給予腦卒中認(rèn)知障礙患者神經(jīng)節(jié)苷脂治療后可有效改善患者神經(jīng)功能損傷，并能提高患者BDNF和NGF含量，促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞的生長增殖和分化，增加突觸可塑性，修復(fù)受損神經(jīng)元，促進(jìn)再生神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者學(xué)習(xí)、記憶和認(rèn)知的功能作用〔12，13〕。

本研究結(jié)果提示，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練有利于促進(jìn)腦缺血周圍發(fā)生功能重組，通過增加患者記憶能力，激發(fā)腦卒中認(rèn)知障礙患者思維活力而改善其腦微循環(huán)；臨床上應(yīng)用認(rèn)知功能反復(fù)訓(xùn)練還能夠顯著提高腦卒中認(rèn)知障礙患者殘存神經(jīng)細(xì)胞興奮性，促使腦內(nèi)受損區(qū)產(chǎn)生功能重構(gòu)，從而減少神經(jīng)細(xì)胞壞死，保護(hù)瀕死的神經(jīng)細(xì)胞，誘導(dǎo)新生血管形成，促進(jìn)新生細(xì)胞的細(xì)胞營養(yǎng)和代謝，恢復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞功能。認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練最終可以誘導(dǎo)患者腦內(nèi)形成新的信息、處理并分析判斷神經(jīng)環(huán)路，最終改善腦卒中患者的認(rèn)知功能障礙，減少精神活動受到抑制〔14～16〕。本研究結(jié)果還表明，腦卒中認(rèn)知障礙患者給予認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療，臨床療效及預(yù)后更為良好。

綜上所述，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療能顯著提高卒中認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能，促進(jìn)其運動功能的康復(fù)及日常生活活動的進(jìn)行，并能有效提高患者血清內(nèi)BDNF和NGF含量，臨床療效及患者預(yù)后較好。