降纖酶聯(lián)合氯吡格雷對(duì)老年心肌梗死患者左室射血分?jǐn)?shù)及血管內(nèi)皮功能的影響

薛冰 黃志紅 謝祥妹

(粵北人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，廣東 韶關(guān) 512000)

急性心肌梗死是臨床上較為常見(jiàn)的心血管疾病，尤其是在老年人群中具有較高的發(fā)病率，主要是由于冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺氧缺血所致，具有發(fā)病急、預(yù)后差的特點(diǎn)，若得不到及時(shí)的治療，極易誘發(fā)心律失常、休克等，嚴(yán)重的甚至危及生命〔1，2〕。目前已有較多報(bào)道證實(shí)，血管內(nèi)皮功能的紊亂貫穿著整個(gè)急性心肌梗死的發(fā)病過(guò)程〔3，4〕。積極接受介入治療、靜脈溶栓實(shí)施該病的常用治療手段，可早期幫助血管再通，而術(shù)后抗血小板藥物的使用也有著重要的輔佐作用〔5，6〕。氯吡格雷是臨床上常用的血小板聚集抑制劑，可緩解心肌缺氧，且抗凝效果滿意〔7〕。降纖酶屬一種蛋白水解酶，既往多用于改善各類(lèi)閉塞性血管疾病、微循環(huán)障礙及急性腦梗死的治療中，具有抑制血栓、溶解血栓等作用〔8〕。本研究旨在探討降纖酶聯(lián)合氯吡格雷對(duì)老年心肌梗死的治療效果，并觀察其對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及血管內(nèi)皮功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年1月至2019年1月粵北人民醫(yī)院接診的心肌梗死患者96例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)〔9〕，有持續(xù)胸痛癥狀，時(shí)間≥30 min，經(jīng)心電圖檢查顯示有2個(gè)或以上的鄰近導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或存在新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，心肌肌鈣蛋白(cTn)I、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高；②心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；③發(fā)病至入院時(shí)間≤12 h；④年齡≥60歲；⑤患者及簽署本研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并出血性疾病或有出血傾向，或凝血功能異常；②近半年實(shí)施過(guò)冠狀動(dòng)脈搭橋、冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)或其余重大外科手術(shù)；③合并其余嚴(yán)重心臟疾病，例如心搏驟停、心源性休克、心室中隔穿孔等；④合并嚴(yán)重肝、腎功能異常；⑤對(duì)研究藥物有使用禁忌證。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各48例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2方法 兩組入院后均給予心肌梗死常規(guī)治療，包括持續(xù)吸氧、臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜止痛等處理，并根據(jù)基礎(chǔ)疾病給予常規(guī)降壓、降糖、降脂措施，給予阿司匹林(規(guī)格100 mg，廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)100 mg口服，1次/d，同時(shí)給予尿激酶(規(guī)格20萬(wàn)U，廠家：廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44022742)150萬(wàn)U溶于生理鹽水100 ml靜脈滴注，30 min滴注完畢；對(duì)照組在此基礎(chǔ)上，給予氯吡格雷片(規(guī)格25 mg，廠家：樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123115)，初始劑量300 mg/次，1次/d，連續(xù)口服3 d后減少劑量為75 mg/次，1次/d；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合降纖酶(規(guī)格5 U，廠家：齊魯制藥有效公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10983189)治療，初始劑量10 U加入9%氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注，1次/d，連用3 d后減少劑量為5 U加入9%氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注，隔日滴注1次。均連續(xù)用藥4 w。

表1 兩組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo) ①心肌酶譜：采集治療前、后5 ml空腹靜脈血，3 500 r/min的速度離心10 min后提取上層血清液儲(chǔ)存于冷凍箱中待檢，血清cTnI的檢測(cè)使用上海科華生物工程股份公司提供的化學(xué)發(fā)光法試劑盒，CK-MB的檢測(cè)使用美國(guó)R&D公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒；②心功能：使用美國(guó)HP公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲儀77020AC型檢測(cè)LVEF；③血管內(nèi)皮功能：使用南京建成生物研究所生產(chǎn)的硝酸還原酶法試劑盒檢測(cè)一氧化氮(NO)、解放軍總醫(yī)院東亞免疫技術(shù)研究所生產(chǎn)的放免法試劑盒檢測(cè)內(nèi)皮素(ET)-1，彩色超聲診斷儀檢測(cè)血管內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張功能(FMD)；④記錄兩組用藥期間不良心血管事件發(fā)生率及不良反應(yīng)。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療程結(jié)束后參照文獻(xiàn)〔10〕評(píng)價(jià)，顯效：胸痛癥狀完全消失或基本緩解，經(jīng)心電圖檢查顯示ST段得到≥50%的回落，心功能分級(jí)升高程度≥2級(jí)，或恢復(fù)至1級(jí)；有效：胸痛癥狀部分緩解，心電圖檢查顯示ST回落程度<50%，心功能分級(jí)升高程度≥1級(jí)，但未至1級(jí)；無(wú)效：未滿足上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組臨床療效明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較〔n(%),n=48〕

2.2兩組心肌酶譜比較 兩組治療前心肌酶譜指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組cTnI、CK-MB較治療前均顯著降低(P<0.001)，觀察組cTnI、CK-MB顯著低于對(duì)照組(P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 兩組心肌酶譜比較

與治療前比較：1)P<0.001，下表同

2.3兩組LVEF比較 兩組治療前LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組LVEF較治療前均顯著升高(P<0.001)，觀察組LVEF顯著高于對(duì)照組(P<0.001)，見(jiàn)表4。

表4 兩組LVEF比較

2.4兩組血管內(nèi)皮功能比較 兩組治療前血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組NO、FMD較治療前均顯著升高，ET-1顯著降低(P<0.001)，觀察組NO、FMD顯著高于對(duì)照組，ET-1顯著低于對(duì)照組(P<0.001)，見(jiàn)表5。

2.5安全性評(píng)價(jià) 兩組治療期間均未出現(xiàn)心源性死亡患者，觀察組再發(fā)心肌梗死、心律失常、心絞痛總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表6；觀察組和對(duì)照組在治療期間分別出現(xiàn)3例和2例牙齦出血，癥狀輕微，自行緩解，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.211，P=0.646)。

表5 兩組血管內(nèi)皮功能比較

表6 兩組不良心血管事件發(fā)生率比較〔n(%),n=48〕

3 討 論

隨著近年來(lái)我國(guó)飲食習(xí)慣、生活方式的改變、人口急劇老齡化等因素，心肌梗死的發(fā)病率也呈現(xiàn)著逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家每年約有150萬(wàn)人出現(xiàn)心肌梗死，而我國(guó)近年來(lái)每年的新發(fā)病例也高達(dá)50萬(wàn)以上〔11，12〕。心肌梗死的發(fā)病和冠狀動(dòng)脈狹窄密切相關(guān)，而內(nèi)皮功能的損傷是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄的重要因素，血管內(nèi)皮的損傷可致使各類(lèi)刺激因子不產(chǎn)生血管舒張功能，引發(fā)血管收縮，刺激血小板釋放縮血管物質(zhì)，進(jìn)一步增加心肌缺血缺氧，導(dǎo)致心肌壞死〔13，14〕。

靜脈溶栓治療急性心肌梗死具有較好的療效，尿激酶可激活人體纖溶酶原轉(zhuǎn)化成為纖溶酶，令纖維蛋白水解，達(dá)到溶解血栓的作用，但也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化可暴露血管壁斑塊，在溶栓過(guò)程中容易激活血小板，致使繼發(fā)性血管閉塞〔15，16〕。而選擇安全、有效的輔助藥物則顯得極為重要，臨床上通常給予有效的抗血小板藥物輔助溶栓治療，氯吡格雷作為新型的抗血小板聚集藥物，可和血小板表面的二磷酸腺苷(ADP)受體發(fā)生不可逆的結(jié)合，令血小板膜糖蛋白活性降低，起到抗凝效果，是目前急性心肌梗死患者溶栓過(guò)程中常用的藥物，但也有部分患者所獲得的療效欠佳〔17，18〕。降纖酶屬蛋白水解酶，主要成分提取自尖吻蝮蛇蛇毒中，具有分解纖維蛋白原、降低血液黏稠度、減少血管阻力、改善微循環(huán)等作用〔19，20〕。劉欣等〔21〕在急性心肌梗死患者中應(yīng)用降纖酶后也顯示，其有助于逆轉(zhuǎn)梗死后心室重構(gòu)，糾正心肌缺氧缺血狀態(tài)，且具有強(qiáng)大的抗炎效果。但目前關(guān)于其聯(lián)合氯吡格雷用于老年急性心肌梗死患者中的報(bào)道仍較少。

血清NO、ET-1是反映血管內(nèi)皮功能的重要標(biāo)志物，內(nèi)皮細(xì)胞可通過(guò)分泌NO產(chǎn)生抗血栓、舒張血管、抗血小板黏附等作用，而在內(nèi)皮功能發(fā)生障礙后，可誘導(dǎo)機(jī)體大量合成ET-1，激活血小板，進(jìn)一步加重血管微循環(huán)障礙〔22，23〕。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合降纖酶的患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)的改善程度明顯更為優(yōu)異，通過(guò)分析是由于降纖酶富含激肽釋放酶，對(duì)血管具有擴(kuò)張作用，可處促進(jìn)血管舒張，改善內(nèi)皮微循環(huán)，而氯吡格雷對(duì)血小板GPⅡb/Ⅲa受體的激活具有抑制作用，可阻礙其余纖維蛋白原的激活，在抑制血小板活化后對(duì)內(nèi)皮功能也可產(chǎn)生穩(wěn)定作用〔24，25〕，兩藥發(fā)揮相互協(xié)同作用，進(jìn)一步修復(fù)血管內(nèi)皮損傷。此外，本研究中聯(lián)合用藥的患者在臨床療效、心肌酶譜、LVEF的改善程度更明顯，且不良心血管事件的發(fā)生率更低，顯示出聯(lián)合用藥可通過(guò)發(fā)揮更好的抗血小板聚集效果，利于心功能恢復(fù)。且聯(lián)合降纖酶并未增加不良反應(yīng)，顯示出該方式用于老年患者中是安全有效的，但本研究由于時(shí)間限制，未觀察患者遠(yuǎn)期療效，對(duì)于此部分內(nèi)容仍需持續(xù)探討。