便秘推拿聯(lián)合穴位按摩治療老年氣虛血瘀證心力衰竭患者便秘效果

楊璐 衣欣 王曉寧 安俊清 姚燕 曹曉蒙 馬麗娜

(北京市回民醫(yī)院，北京 100054)

慢性心力衰竭是因血流動力學異常改變及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導致的心臟泵血功能減弱，是一種能夠誘發(fā)肺循環(huán)瘀血及體循環(huán)衰竭的臨床綜合征〔1〕。心力衰竭患者多需長時間臥床靜養(yǎng)，但長時間的臥床將增加患者便秘的發(fā)生風險〔2〕。便秘是心力衰竭患者常見護理問題之一，若得不到及時且合理處理，可能會加重患者心臟負擔，誘發(fā)心律失常等嚴重并發(fā)癥，加重原有的心力衰竭癥狀，甚至導致患者猝死〔3，4〕。世界衛(wèi)生組織在一項與便秘有關的三級治療方案中提到，便秘的治療可根據(jù)其分級情況制定合理方案，如一級患者可給予生活方式、膳食的調(diào)整，并適量攝入纖維素及水分；二級患者則應采用藥物治療，并推薦給予患者滲透性藥物，必要時可給予促動力藥；三級患者則需要給予刺激性瀉藥〔5〕。目前，我國多遵循三級治療的原則。但值得注意的是，因老年患者胃腸道功能低下，又對治療的開展抱有無痛苦、有效等期望，故多數(shù)患者在接受合理的三級治療后仍未達到理想效果〔6〕。隨著臨床對中醫(yī)治療的重視，各類穴位按摩被認為可用于便秘的治療，且研究證實其獲得的治療效果可觀〔7〕。故可以嘗試將其用于老年心力衰竭患者便秘的治療，但目前與之相關的研究并不多見。本研究主要觀察老年心力衰竭(氣虛血瘀證)便秘患者經(jīng)便秘推拿聯(lián)合穴位按摩的治療效果。

1 資料與方法

1.1納入對象 在研究設計獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意后，前瞻性選擇北京市回民醫(yī)院2017年3月至2019年3月收治的140例老年氣虛血瘀證心力衰竭便秘患者作為研究對象。男78例，女62例；年齡60～85(平均72)歲；心力衰竭病程6個月至8年，平均(4.21±1.17)年；紐約心功能分級(NYHA)Ⅱ級80例，Ⅲ級60例。將140例患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各70例。對照組男37例，女33例；年齡60～84(平均71)歲；心力衰竭病程6個月至8年，平均(4.45±1.32)年；NYHA心功能分級：Ⅱ級39例，Ⅲ級31例。研究組男41例，女29例；年齡60～85(平均73)歲；心力衰竭病程6個月至8年，平均(4.52±1.33)年；NYHA心功能分級：Ⅱ級41例，Ⅲ級29例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2診斷標準

1.2.1心力衰竭 (1)西醫(yī)診斷：符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》〔8〕中心力衰竭診斷標準。(2)中醫(yī)診斷：符合《中藥新藥臨床研究指導原則(2002年版)》〔9〕中氣虛血瘀證心力衰竭相關診斷標準：①主要癥狀：氣短、心悸、胸部疼痛；②次要癥狀：唇甲青紫、面色晦暗；③舌脈：舌質(zhì)有斑點或紫淡、瘀斑，脈結(jié)代或澀。

1.2.2便秘診斷標準 (1)西醫(yī)診斷標準：全部患者符合羅馬委員會功能性胃腸病中便秘的診斷標準〔10〕；(2)中醫(yī)診斷標準：全部患者符合《中藥新藥臨床研究指導原則(2002年版)》〔11〕中氣虛證便秘的診斷標準：①主要癥狀：排便次數(shù)少、排便困難、大便干結(jié)、排便時間長；次要癥狀：腹痛、腹脹、口舌干燥、神倦乏力、氣短懶言；③舌脈：苔薄白、舌質(zhì)淡、脈弱。

1.3入選標準 納入標準：①符合上述慢性心力衰竭(氣虛血瘀型)西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準者；②符合上述便秘(氣虛型)西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準者；③全部患者及家屬對研究知情同意。排除標準：①對便秘推拿及穴位按摩有禁忌者；②合并其他重要臟器衰竭者；③合并其他諸如血液、泌尿等系統(tǒng)嚴重疾病者；④精神障礙或心理疾病等無法很好配合研究者；⑤年齡<60歲者；⑥對研究用藥有禁忌者。

1.4方法 患者入院后均接受基礎心力衰竭治療，同時給予對照組便秘推拿，研究組便秘推拿聯(lián)合穴位按摩，干預時間為5 d。

1.4.1心力衰竭基礎治療 包括吸氧、β受體阻滯劑、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、螺內(nèi)酯類，根據(jù)患者病情給予硝酸酯類藥物、利尿劑、洋地黃制劑、血管擴張劑等。

1.4.2便秘推拿 為患者進行腹部推拿按摩，實施時間為每日早餐后60 min，1次/d，10 min/次。具體方法如下：指導患者將小便排空，取半臥位或仰臥位，彎曲雙膝，腹部放松。右手掌輕放于腹壁，左手疊放在右手上，沿臍周順時針環(huán)形掌揉，后沿結(jié)腸走行自升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸方向按揉，采用環(huán)形掌揉的方式自右下腹開始向上至橫向至左腹按揉。臍周每次掌揉2～3 min，順時針方向自右下腹按摩20～30圈。力度適中，以腹部下陷約1 cm為宜。

1.4.3穴位按摩 穴位按摩1次/d，在便秘推拿后進行，為15 min/次。具體方法如下：首先選擇氣海穴、關元穴及天樞穴。指導患者取仰臥位，放松身體，采用指壓按摩的方法，對各個穴位進行按摩，以患者產(chǎn)生酸脹感為宜，每個穴位按摩時間為5 min。

1.5療效評價指標 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(2002年版)》中氣虛證便秘的證候積分相關標準來評價療效：主要及次要癥狀均以4級計分，主要癥狀0分代表無癥狀，2分代表輕度癥狀，4分代表中度癥狀，6分代表重度癥狀；次要癥狀：0分代表無癥狀，1分代表輕度癥狀，2分代表中度癥狀，3分代表重度癥狀。療效指數(shù)=(治療后證候積分-治療前證候積分)/治療前證候總積分×100%。①臨床控制：患者排便間隔時間正常，大便性狀正常，各癥狀基本消失，療效指數(shù)≥90%；②顯效：患者排便間隔時間基本正常或排便間隔時間在3 d內(nèi)，其他癥狀基本消失，療效指數(shù)在70%～89%；③有效：患者排便間隔時間較干預前縮短1 d，其他癥狀有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)30%～69%；④無效：患者各癥狀無好轉(zhuǎn)或加重，療效指數(shù)<30%。總有效例數(shù)=臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)。

1.6觀察指標 ①證候積分：統(tǒng)計并比較兩組干預前、干預5 d后主要癥狀、次要癥狀及總積分變化情況；②便秘改善情況：分別于干預前、干預5 d后，使用Wexner便秘評分表評價患者便秘情況〔12〕：該評分表包括8個條目，共38種情況，各條目分值為0～4分，總分為32分，分值越高代表患者便秘程度越嚴重。③不良反應：干預期間，患者不良反應如嘔吐、腹瀉等發(fā)生情況。

1.7統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 研究組治療效果明顯優(yōu)于對照組，且總有效率較對照組明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較〔n(%),n=70〕

2.2兩組證候積分比較 干預5 d后，兩組主證、次證、總證候積分均較干預前明顯降低，且研究組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后證候積分比較分)

與本組干預前比較:1)P<0.05

2.3兩組Wexner便秘評分比較 干預前，對照組、研究組Wexner評分分別為(16.04±5.21)分、(16.42±4.55)分，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.460，P=0.647)；干預5 d后，對照組、研究組Wexner評分均較干預前明顯降低，分別為(11.03±3.23)分、(6.21±2.74)分，研究組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=9.521，P<0.001)。

2.4兩組不良反應比較 患者干預期間均無不良反應發(fā)生。

3 討 論

心力衰竭一旦急性起病，則需要絕對臥床休息，部分病情相對穩(wěn)定的患者雖可以不要求絕對臥床休息，但也需要減少活動量。患者活動量減少，特別是老年患者，因為其胃腸功能相對較弱，在活動量減少后，其腸道蠕動速度也隨之減緩，加之排便環(huán)境與排便體位的變化，將增加患者臥床休息期間便秘的發(fā)生風險。便秘一旦發(fā)生，患者排便難度增加，在大便時常常需要用力排便，此時會增加患者腹壓，心臟負擔進一步加重，對其心肺功能均有不良影響；此外，排便的不順暢感也會對患者的情緒產(chǎn)生影響，增加其急躁、焦慮等負性情緒體驗，進一步加重原發(fā)病病情，影響治療的順利開展，增加死亡風險〔13〕。可見，盡早給予老年心力衰竭便秘患者合理治療的積極意義。既往臨床在便秘的治療方面仍主要參照三級治療原則，并在此基礎上給予飲食指導、運動幫助，但這些常規(guī)西醫(yī)治療及護理方式用于老年人群效果并不十分理想，故還應在此基礎上結(jié)合其他有效的治療方法〔14〕。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為，大腸是便秘的病位，與肺、胃等臟器關系密切，寒熱、凝結(jié)、氣血陰陽虧虛、氣滯等導致腸道功能異常是引起便秘發(fā)生的主要病理病機，若陰寒積滯，則為寒秘、冷秘；若胃腸道燥熱內(nèi)結(jié)在，灼傷津液損耗腸道津液，則腸道干澀明顯，大便干燥，其屬于熱秘；其中冷秘、熱秘均屬實，氣血陰陽不足導致的便秘則屬虛〔15〕。老年心力衰竭患者便秘多為氣虛型便秘，治療應以驅(qū)邪扶正、補中益氣為主要原則。本研究結(jié)果顯示便秘推拿聯(lián)合穴位按摩治療老年心力衰竭(氣虛血瘀證)患者便秘安全有效。其原因可能與以下幾點有關：①便秘推拿對患者進行腹部按摩，按摩產(chǎn)生的機械性刺激利于增加腹部血液循環(huán)，促進腸黏膜神經(jīng)傳導反射提高，利于增強消化液的分泌能力，糞便與氣體在腸道內(nèi)運行情況改善，腸道功能隨之改善，增加腸蠕動后，患者排便次數(shù)增加，便秘癥狀緩解；②穴位按摩根據(jù)患者病情在特定的穴位上，使用手法進行按摩，調(diào)節(jié)機體的病理及生理狀態(tài)，對便秘有很好的防治之效；③穴位按摩可扶正祛邪、導滯消積、健脾和胃、疏經(jīng)通絡，按摩雖在體表操作，但作用可直達內(nèi)臟，促腸蠕動，預防便秘；④穴位按摩主要選穴為氣海穴、關元穴及天樞穴，按摩氣海穴可減輕患者脹氣情況，增加其食欲，起到利水通淋、調(diào)經(jīng)止滯之效；關元穴有補益下焦、培元固本之功，可補腎虛、治小腸病，按摩該穴可刺激血液循環(huán)，促腸道蠕動；按摩天樞穴疏調(diào)腸腑、消食、理氣行滯。諸穴同時按摩，可起到調(diào)理三焦、鼓舞膀胱、溫補下元之效，從而達到改善便秘、促進排便的目的〔16～18〕。